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1、,急性上消化道出血紧急评估和处置,长治市人民医院,刘强长治市人民医院急诊科,1,目录页,Contents page,概述紧急评估紧急处置,2,概述紧急评估紧急处置,目录页,Contents page,3,急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。临床中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门粘膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（5%），其他原因有Dieulafoy病变、恶性肿瘤。,急性
2、上消化道出血的概述,概述,4,一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7天再出血率13.9%，病死率8.6%。（我国年轻10-15岁）DIGESTION（瑞士2011）,急性非静脉曲张性上消化道出血,发病率,5,急性上消化道出血分类,急性上消化道出血的分类1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后好。给予抑酸、止血、对症处理，择期病因诊断和治疗。2.危险性急性上消化道出血：24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层。预测指标通常有：难以纠正的低血压、鼻胃管抽搐红色或咖啡样胃
3、内容物、心动过速、HGB进行性下降或80g/L。凝血功能障碍（INR1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。,6,急性消化道出血常见病因及临表,常见病因1.急性消化性溃疡出血2.EVGB3.恶性肿瘤出血4.合并凝血功能障碍的出血（抗凝药物应用、血友病、AA、紫癜）5.慢性肝病出血（凝血因子、维生素K缺乏）临床表现1.大量呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭症状（400ml 700ml 1000ml）3.氮质血症（肠源性氮质血症、肾前性、肾性）4.发热（吸收热？体温调节中枢不稳定？）5.血象变化,7,目录页,Contents page,概述诊治流程3 紧急评估4紧急处置,8,诊治流
4、程,危险性急性上消化道出血分层,9,紧急评估,以典型的呕血、黑边或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。,典型病例,头晕、乏力、晕厥等不典型症状的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别伴有血流动力学不稳定、面色苍白、无法解释的急性血红蛋白降低，积极明确或排除急性上消化道出血可能。,非典型病例,10,紧急评估,如何评估？,（1）意识判断：首先判断患者意识状态。意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。可根据格拉斯评分（睁眼、肢体运动、言语），小于8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。（15 14 13 12 11 10 9
5、 8） （2）气道评估：评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持气道开放。 （3）呼吸评估：评估患者呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现，是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。当出现呼吸频率、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧扔不能缓解时，应及时人工通气支持，对伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸风险，不提倡使用。 （4）血流动力学状态：可根据脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估算失血量。当心率100次/分，收缩压90mmHg（或在未使用降压药物的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢湿冷、发作性晕厥或其他
6、休克表现，需进入抢救室开始液体复苏。,11,紧急评估,失血量的判断？,病情严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液储留在胃肠道内未排出，顾难以根据呕血或黑便量判断出血量。 临床常根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、血压、实验室检查）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血的重要指标。体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。血常规（血细胞比容）、凝血、血肌酐、尿素氮、肝功。,上消病情严重程度分级,12,目录页,Contents page,概述紧急评估紧急处置,13,急性上消化
7、道出血紧急处置,吸氧,监护,通路,心电图、血压、血氧饱和度和持续监测可以帮助判断患者循环情况。对严重出血患者，应当开放两条甚至两条以上的通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，积极配血液体复苏。,留置导尿、记尿量、绝对卧床休息、避免误吸,14,容量复苏,（1）容量复苏种类：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。 （2）通常先晶体。合并感染时禁用或慎用胶体，出血未控制时，早期血制品。 （3）失血量较大（20%）时，可输入胶体扩容剂。下列情况可输血，紧急时输血血液同时进行：收缩压90mmHg，或较基础血压降低幅度30mmHg；血红蛋白70g/L，血细胞比容25%；心率增快（120次/分）。不主张单独输血
8、。一项大样本随机研究表明限制性输血（Hb70g/L，Hb达标70-90g/L）与开放性输血（ Hb90g/L，Hb达标90-110g/L ）相比，可改善预后，预防再出血和降低病死率。库存血每输600ml，应静脉补钙10ml。 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板。 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5的患者输注新鲜冰冻血浆。,急性上消化道出血紧急处置,15,治疗,（4）限制性液体复苏：对门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量恢复要谨慎。避免仅用生理盐水扩容，必要时根据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。应尽快建立静脉通路，最好留置中心静脉导管。对高龄、伴心肺肾疾病患
9、者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。尽量在中心静脉压指导下输液。 下列征象对血容量补充有很好指导作用：意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；肛温与皮肤温差减小（1）收缩压接近正常（90-120mmHg），脉压差30mmHg；脉搏100次/分；尿量0.5ml/kg*h（40ml/H），血钠140mmol/L，中心静脉压改善。 输血患者HGB达到80g/L，血细胞比容25%30%为宜，不可过度，防止再出血。血乳酸恢复正常是复苏的终点指标。（5）积极补液前提下，血压不升，可考虑血管活性药物（在积极补液前提下，可适当选择血管活性药物（多巴胺或去甲肾） ）,急性上消化道出血紧急处置,16,
10、二次评估,生命体征平稳后进行（1）病史：既往史、本次消化道症状、出血特点、本次使用药物、对消化道有影响的药物，抗凝药物、并发症、其他相关疾病。 （2）体检：血流动力学、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉压、直肠指诊（3）实验室检查：血常规+血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片、腹部彩超。,急性上消化道出血紧急处置,17,（4）判断有无继续出血？,患者症状好转、心率及血压稳定，尿量足（0.5ml/kg.h）提示出血停止。,由于留置胃管常给患者带来明显不适，切不能帮助临床医生准确判断是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。,临床上，下
11、述症状与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物为鲜红色或排除暗红色血便，伙伴有肠鸣音活跃；经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血液。,急性上消化道出血紧急处置,18,治疗,（1）PPI+生长抑素高度怀疑静脉曲张性出血：PPI+生长抑素+血管升压素+抗生素抑酸药物最佳抑酸水平：PH4，每天达8小时以上，PH6每天达20小时以上。（推荐艾斯808方案，普通出血可使用40 12方
12、案）（2）止血治疗对凝血功能障碍者：输注新店冰冻血浆给予氨甲环酸血酸弹力图监测引导下的成分输血。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药，云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者，可灌注硫糖铝或冰肾。 （3）生长抑素及其类似物 生长抑素 1min起效，15min可达峰浓度，半衰期3min 首剂250ug快速静点或缓慢静推，后250ug/h静脉泵入，疗程5天。奥曲肽 30min达峰浓度，半衰期100min，起始快速滴注50ug，后25-50ug/h泵入，疗程5天。,急性上消化道出血紧急处置,19,治疗,（4）抗菌药物肝硬化静脉曲张破裂出血者有活动性出血时
13、，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，同时可减少早期再出血及感染，提高生存率。（5）血管升压素及其类似物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，但副作用多，常联合硝酸酯类药物使用。在急性上消化道大出血时，应用时间不超过24小时。应视心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，同时保证收缩压90。垂体后叶素：0.2-0.4U/min持续静脉泵入，最高达0.8U/min。特利加压素（优选）：2mg/4h，出血停止后可改为2次/天，1mg/次，维持5天。,急性上消化道出血紧急处置,20,治疗,（6）三腔两囊管压迫止血。 （7）急诊内镜：普通24小时，高危12小时。 （7）介入治疗 （8）手术：各种检查仍未明确诊断，且出血不止者，可结合胃镜剖腹探查，必要时手术。（TIPS增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比，并不能改善生存率）,急性上消化道出血紧急处置,21,三次评估,再出血和死亡风险评估Rockall Blatchford Child-Pugh评分,急性上消化道出血紧急处置,22,
