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1、急性中毒的救治,中南大学湘雅医院 急诊科,1,目 录,2,概 述,中毒的概念： 某些物质进入人体，在效应部位达到一定量而引起的全身性病理生理反应。 引起中毒的某些物质称为毒物。,3,概 述,中毒的分类毒物来源：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物接触毒物的毒性、剂量和时间：急性中毒、慢性中毒接触毒物的原因：职业性中毒、生活性中毒,4,中毒的机制局部刺激：强酸、强碱腐蚀缺氧：一氧化碳、硫化氢、氰化物等麻醉作用：有机溶剂、吸入性麻醉剂酶抑制：有机磷、氰化物、重金属干扰生理功能：四氯化碳、酚类受体竞争：如阿托品阻断毒蕈碱受体,概 述,5,概 述,影响毒物作用的因素毒物的性质毒物个体易感性毒物进入的途径
2、、速度和进入量,6,临床表现,皮肤粘膜改变,眼部表现,呼吸系统表现,循环系统表现,呼气、呕吐物特殊气味,神经系统表现,消化系统表现,泌尿系统表现,血液系统表现,7,皮肤粘膜改变,临床表现,麻醉药、有机溶剂亚硝酸盐,氧合血红蛋白不足,发绀,四氯化碳、毒蕈、鱼胆,肝脏损害,黄疸,蚕豆、硝基苯,溶血性黄疸,8,临床表现,眼部表现：1、瞳孔扩大： 阿托品、莨菪碱类中毒2、瞳孔缩小： 阿片类、有机磷农药、拟胆碱药等3、视神经炎： 甲醇中毒,9,临床表现,呼吸系统表现 呼吸增快： 二氧化碳、水杨酸类、中枢兴奋剂中毒、刺激性气体引起肺水肿时2. 呼吸减慢 阿片类、催眠药、一氧化碳中毒，严重呼吸抑制可导致呼吸
3、麻痹,10,临床表现,循环系统表现 心动过速：阿托品类、拟肾上腺素类心律失常 心动过缓：夹竹桃、乌头、蟾蜍、洋地黄、 B受体阻滞剂等心跳停止 洋地黄、奎尼丁、窒息性毒物、可 溶性钡盐血压变化 血压升高：苯丙胺类、烟碱、拟交感 药物 血压下降：亚硝酸盐、氯丙嗪、降压药,11,临床表现,神经系统症状,昏迷,谵妄,惊厥,肌肉震颤,肌麻痹,精神异常,麻醉药、镇静催眠药、窒息性气体、有机磷杀虫药、杀鼠药,抗胆碱药、抗组胺药、乙醇中毒,窒息性毒物、毒鼠强、有机氟农药、有机氯杀虫药,有机磷杀虫药、抗胆碱酯酶剂中毒,河豚鱼、箭毒、肉毒中毒及神经毒类蛇咬伤,一氧化碳、有机溶剂、阿托品类、毒蕈、乙醇等中毒,12,
4、临床表现,消化系统表现 胃肠蠕动减少：抗胆碱药物中毒 胃肠平滑肌兴奋、痉挛：有机磷农药中毒泌尿系统表现 尿液改变 肾功能异常：少尿、无尿，急性肾衰竭，见于鱼胆中 毒、毒蕈中毒、毒蛇咬伤等,13,临床表现,血液系统表现溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯等白细胞减少或再障：氯霉素、抗癌药、苯等出血：阿司匹林、氯霉素、抗癌药等血液凝固障碍：肝素、水杨酸类、敌鼠钠类、血液毒性蛇毒,呼气、呕吐物特殊气味酒味：酒精中毒苦杏仁味：氰化物中毒蒜臭味：有机磷、砷、铊中毒鞋油味：硝基苯中毒臭鸡蛋味：硫化氢等,14,常见急性中毒综合征,阿片类药物中毒综合征,胆碱能综合征,镇静催眠药中毒综合征,三环抗抑郁药中毒综合征,
5、拟交感综合征,急性中毒综合征,抗胆碱能综合征,15,胆碱能综合征,M样症状：流泪、流涎、多汗、痰多、腹泻、呕吐、大小便失禁、瞳孔缩小、心动过缓,有机磷杀虫剂氨基甲酸酯类毛果芸香碱（毒扁豆碱、滕喜龙）,N样症状：肌肉震颤、肌无力、瘫痪,中枢神经系统症状：谵妄、惊厥、意识状态改变等,常见急性中毒综合征,16,皮肤干燥、潮红、瞳孔扩大、高热、谵妄、血压升高、心率快、肠鸣音减弱、尿潴留,抗胆碱能综合征,阿托品抗组胺药东莨菪碱曼陀罗,拟交感综合征,全身高度兴奋、高热、焦虑、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、血压升高、心率增快,可卡因苯丙胺甲基苯丙胺及衍生物咖啡因茶碱,常见急性中毒综合征,17,吗啡、可待因海洛因、哌
6、替啶、芬太尼,阿片类药中毒综合征,昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、低体温、低血压、心率减慢、反射减弱,镇静催眠药中毒综合征,反应迟钝、意识障碍、瞳孔缩小、低体温和低血压、呼吸心率减慢、腱反射减低、严重者肺水肿,镇静药巴比妥类苯二氮卓类,常见急性中毒综合征,18,三环类抑郁药中毒综合征,先兴奋后昏迷、呼吸抑制、低血压、心律不齐、惊厥、肌震颤,三环类抗抑郁药,水杨酸中毒综合征,意识改变、呼吸深快、心率增快、发热、呕吐、耳鸣,阿司匹林、冬青油,常见急性中毒综合征,19,症状体征及出现时间是否符合某种毒物中毒表现的规律根据主要症状重点扼要体查对有相似中毒综合征要认真鉴别,诊 断,毒物种类、剂量、途径、起始
7、时间、持续时间、环境了解病前生活状况及精神状态等搜集现场物品了解周围或共同生活人群的相似症状,20,救 治,救治原则,紧急抢救生命、维持生命征平稳尽快清除未被吸收的毒物防止毒物吸收促使已吸收的毒物排出应用特效解毒剂对症支持治疗、预防并发症,21,救 治 流 程,处理流程,处理步骤,首先处理危及生命的情况,中毒患者出现昏迷、抽搐和反应迟钝的现象,进一步的治疗措施,步骤1开放气道立即建立静脉通道维持循环稳定，持续心电监护心电图治疗昏迷：5%G.S+纳洛酮治疗抽搐：安定抽血：血气分析、血糖、电解质、肾功能排除其他引起昏迷或抽搐的疾病,步骤2询问病史尽可能去除未吸收的毒物完善体格检查特殊的实验室检查、
8、辅助检查和毒物检测清楚已吸收的毒物特殊解毒剂的应用,22,紧急抢救生命、维持生命征平稳,救 治,脱离毒源，清除尚未吸收的毒物,脱离中毒现场 皮肤清洗：脱下污染的衣物，迅速用大量清水冲洗 眼的冲洗：清水彻底冲洗，至少10min 清除胃肠道毒物：催吐、洗胃、活性炭吸附、导泻、灌肠,清醒能合作意识障碍、休克、严重心肺疾病、腐蚀性毒物中毒者不宜方法：刺激咽后壁或舌根 药物催吐,原则：早、彻底适应症：服毒6h以内，催吐不彻底或不能催吐者；毒物吸收缓慢，服毒量大或毒性强者，6h之后仍可洗胃；禁忌症：消化道出血或穿孔；严重食管静脉曲张；吞入强腐蚀毒物。洗胃液：多数可用清水。,可用于所有经口中毒者以吸收残余毒
9、物；不能吸附有色金属、无机盐、醇类和腐蚀性物质；中毒后1-2h使用最佳,肾衰者不能用镁导泻剂；方法：硫酸镁、甘露醇洗胃后口服,口服中毒超过6h、抑制肠蠕动的毒物中毒及导泻无效者腐蚀性毒物中毒禁用温肥皂水多次灌肠,23,救 治,促进已吸收毒物排出,利尿和改变尿液酸碱度,血液净化疗法,换血疗法,氧疗,24,利尿和改变尿液酸碱度： 利尿：快速大量葡萄糖液、静推速尿 碱化尿液：碳酸氢钠（弱酸性化合物中毒时） 酸化尿液：维生素C（弱碱性药物中毒时）,促进已吸收毒物排出,利尿,25,血液净化 血液净化治疗急性中毒，需要考虑三个问题： (1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出； (2)临床上有效，即
10、能缩短中毒患者的病程和或减轻病重程度； (3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。,促进已吸收毒物排出,26,血液透析 利用半通透性膜的选择性通透原理，清除血液中某些物质的方法。作用范围：分子量小于600 U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被清除掉。 绝对有效：为甲醇，乙醇，乙二醇和锂盐等。 其它有效：巴比妥类、抗抑郁类、抗组胺类、解热镇痛类、抗生素类如氨基苷、头孢类等、内生性毒素如肌酐等、醇类、重金属离子类、水等也有效。,促进已吸收毒物排出,27,血液滤过 血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于4 0000 U
11、物质过滤掉。 血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有涉及毒理学或临床改善的依据。,促进已吸收毒物排出,28,血液灌流 血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭（或树脂）的罐或棒而把毒物吸附清除掉。 条件：活性炭（或树脂）与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。 疗较好的中毒：氨茶碱、苯巴比妥、氨甲酸盐等。,促进已吸收毒物排出,29, 血浆（液）置换 血浆（液）置换：血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。 条件：只有毒物的存在完全限制于血液中的
12、急性中毒才是血液置换和血浆置换疗法的指征。而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物。,促进已吸收毒物排出,30, 决定因素 尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。 其因素有： （1）毒物在血浆中的浓度； （2）毒物在血液中的状态； （3）去除毒物的能力。,促进已吸收毒物排出,31,血毒浓度 血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素： (1)毒物的自发清除； (2)血液净化对其的清除； (3)毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。,促进已吸收毒物排出,32, 注 意 不是所有的毒物都可以通过血液净化从血
13、液中清除，也不是所有的中毒患者都适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决定。,促进已吸收毒物排出,33,换血 方法：由一侧静脉放血400ml，再由另一侧输入等量或略高于放血量的新鲜血液或盐水，可有效地排出血液中毒物，可间歇反复多次进行。若输入血量达人体全血量，则有63%的血液被换掉，如果是半全量，则换掉的血为39%左右。,促进已吸收毒物排出,34,氧疗 提高血氧分压：应用光亮子血疗仪、高压氧等可提高血氧分压，适用于CO中毒的病例。,促进已吸收毒物排出,35,救 治,应用特效解毒药,有机磷杀虫药 解磷定、阿托品抗胆碱药 毒扁豆碱、毛果芸香碱阿片类 纳洛酮亚硝酸盐、苯胺 亚甲蓝钙通道阻滞剂 氯化钙华法林 维生素K1异烟肼 维生素B6苯二氮卓类 氟马西尼甲醇、乙二醇 乙醇、叶酸氰化物 亚硝酸钠、硫代硫酸钠铅、锰 依地酸钙钠,对症支持治疗、预防并发症,36,思考题,4 简述如何清除尚未吸收的毒物,37,Thank You !,38,
