急性喉梗阻课件.ppt

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1、急性喉梗阻,1,定义,喉梗阻又名喉阻塞。因喉部及其周围邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门部)发生狭窄或阻塞,引起呼吸困难者,称喉阻塞,亦称喉梗阻。它不是一种独立的疾病,而是一个症状如不速治,可引起窒息死亡。,2,病因,1、 急性炎症:急性会厌炎、急性喉管支气管炎、白喉、咽后脓肿、咽旁脓肿、口底蜂窝织炎及颈部的炎性肿胀。 2、 异物:下咽部、喉或气管异物。 3、 外伤:颈部或喉部的切割伤(刎颈或他杀)、扼勒(自缢或勒喉)、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。 4、 肿瘤:喉乳头状瘤 、喉癌,颈部或口咽部肿瘤的压迫。 5、 先天性疾病:先天性喉喘鸣、喉蹼。 6、 喉水肿:变态反应性喉水肿,麻醉插

2、管时间过长或手术操作不当,损伤喉部粘膜。 7、 其他:如喉硬结病、喉痉挛、地方性甲状腺肿等。,3,临床表现,吸气性呼吸困难为喉梗阻的重要症状和体症,主要表现为吸气相延长,其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄,吸入空气量减少,正常情况下,声带边缘略向上倾斜,因缺氧需要用力吸气,声带边缘被向下推移,使本已变窄得声门变得更狭窄,致吸气更困难。儿童的会厌软骨且向后倾,因用力吸气使会厌更向后倾,致吸气困难加重。,4,症状,1、吸气期呼吸困难。 2、吸气期喉鸣。 3、吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间软组织凹陷。 4、可有声嘶。 5、重症缺氧者表现呼吸快而浅,心率快、脉无力,面苍白、出汗、紫绀,甚至窒

3、息、心衰死亡。,5,呼吸困难分度,一度:安静时无呼吸困难表现,活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喉鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度:安静时也有轻度吸气性呼吸困难,吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。活动时上述症状加重,但饮食、睡眠好,无烦躁不安表现,脉搏正常。,6,呼吸困难分度,三度:吸气性呼吸困难明显,喘鸣声较响,胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安、不易入睡、不愿进食等表现。四度:患者有更为严重的三度呼吸困难各症状,出现坐卧不安,手足乱动,出冷汗,面色苍白或紫绀等缺氧征象。最后昏迷,大小便失禁,窒息以至呼吸心跳停止。,7,诊断,根据病史、症状及体征,对喉梗阻的诊断并不

4、困难,有时一望即可诊断。轻者可予喉镜检查。重者检查可加重呼吸困难,应首先进行急救处理,解除喉阻塞后再做进一步检查。,8,治疗,对急性喉阻塞病人必须尽快设法解除呼吸困难,严重者必须争分夺秒使病人尽快设法解除其呼吸困难,使病人尽早脱离缺氧状态,以挽救其生命。一度:明确病因,针对病因进行积极治疗,如炎症引起者,应积极使用抗生素和足量类固醇激素,控制炎性水肿,解除喉阻塞,一般不做气管切开。,9,治疗,二度:积极治疗病因,一般炎性疾病,用类固醇激素和抗生素治疗,大都可以避免做气管切开,但应酌情做好气管切开术准备工作。若为呼吸道异物,应立即取除。如为喉部肿瘤,可考虑作气管切开术。三度:炎症引起的喉梗阻,在

5、严密观察呼吸变化的情况下,可先试用药物治疗和给氧,并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转,或喉阻塞时间较长,全身情况较差时应及早手术,以免造成窒息或心力衰竭。,10,治疗,四度:立即行气管切开术,若病情十分紧张时,可先行环甲膜切开术。,11,给氧,一般对喉梗阻,先给予氧气吸入是完全必要的,但只能作为辅助治疗措施。在喉梗阻较重,特别是已出现紫绀时,单纯给氧应慎重。因此时血中二氧化碳浓度已高,呼吸中枢对CO2已不敏感,靠缺氧(低氧血症)刺激颈动脉体及主动脉体的化学感受器来维持呼吸中枢的兴奋。如单纯给氧,尤其是突然吸入高浓度、高流量的氧,则使缺氧兴奋化学感受器的作用减弱,通气量更少,二氧化碳潴

6、留更多,则呼吸更受抑制,直至停止。唯一的有效方法是迅速解除喉阻塞,使肺泡有足够的气体交换,迅速排出体内过多的二氧化碳。所以单纯给氧并非一定有效和首要的。,12,应用解剖,颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,前覆有皮肤和筋膜,两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接,形成白色筋膜线,沿此线向深部分离,较易暴露气管。颈段气管仅有78个气管环,甲状腺峡部一般位于第24气管环,气管切口直在峡部下缘处进行,避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉,静脉位于78气管环前壁,故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨,与食管前壁相接,切开气管时,不可切入过深,以免损伤食管壁。,13,14,手术适应证,喉梗

7、阻和颈部气管阻塞 (1)急性喉炎 (2)喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 (3)邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 (4)与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 (5)喉、颈部外伤 (6)先天性疾病如喉蹼、神经疾病 (7)正气管阻塞疾患引起的气道阻塞,15,各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞(1)颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等,出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。(2)肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者(3)心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。,16,各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二

8、氧化碳潴留,需行人工辅助呼吸,若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物,如塑料笔帽等,不能经气管镜取出,或病情危急,条件限制时,可经气管切开取出异物。,17,气管切开术的作用,急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时,气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者,气管切开术虽不能治疗其原有疾病,但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变,延长生命,使其有机会得到进一步治疗。,18,对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者,在短时间内不能拔管(常为数天),应行气管切开术,插有带套囊的气管插管,以利吸出下呼吸道分泌物。气管

9、切开术后的辅助治疗,如超声雾化吸入,气管内满药及气管灌洗等。,19,气管切开术后,吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部,从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔,在相同的呼吸潮气量情况下,既可增加有效的气体交换量,又可减少耗氧量改善呼吸功能。,20,手术时机的选择,正确掌握气管切开术适应证后,选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定,即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。,21,呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的,呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难,经保守治疗有可能缓解或消除者,

10、应积极保守治疗、严密观察病情变化,如呼吸困难缓解或消失,即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后,症状即可减轻或消失;咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后410小时,在此期间发生III度呼吸困难,应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期,不必行气管切开术。,22,呼吸困难的病因不能很快消除,甚至会进一步加重者,应及早做气管切开术,如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者,即使只有轻度的呼吸困难,也应尽早手术,以利进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者,为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善

11、呼吸功能,也应及早作气管切开术。,23,急性会厌炎病情发展异常迅猛,个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此,对急性会厌炎患者应特别提高警惕。不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者,均应急诊手术,不应保守观察。,24,术后并发症,1、伤口出血:多因术中止血不彻底或术后病人剧烈咳嗽引起。继发性血管糜烂大出血需积极手术治疗,死亡率较高。2、套管拖出:套管常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过短、套关系带过松或病人自行将套管拔出等原因。检查方法:将小片棉絮置于套管口,如棉絮不动,标示已脱出。应立刻设法重新插入。有困难时,应将缝合的切口拆开。,25,术后并发症,3、皮下气肿

12、:是气管切开术后常见的并发症,约占14%,是由于气体进入皮下组织产生气肿。轻者仅于颈部切口附近,重者可延及枕、颌、面、胸、背腹等处。甚至可波及大腿。皮下气肿本身无生命危险,但严重时常合并有气胸、纵膈气肿,甚至心包内积气,可危及生命。 对皮下气肿应严密观察其发展,并注意有无其他处气肿存在。皮下气肿可发生于手术当时,也可发生在术后12天。约68天完全吸收,气肿严重者应及时拆除切口缝线,以利气体溢出。,26,术后并发症,皮下气肿的原因是:1、暴露气管时分离气管前软组织过多。2、气管切口过长,空气自切口两端进入皮下组织。3、套管太短,易从气管切口脱出,气体易进入软组织。4、切开气管或插入套管后引起剧烈

13、咳嗽,易促使气肿形成。5、缝合皮肤切口过紧。,27,术后并发症,4、纵隔气肿和气胸:是气管切开术的严重并发症,小儿多见,影响呼吸和循环。严重者可导致死亡,双侧气胸较单侧更为危险。发生原因如下:1、直接由颈部创口进入。2、损伤胸膜顶。3、肺泡破裂(患者呼吸困难和剧烈咳嗽引起)。若气体量少,且无症状,可不予处理。若气体量逐渐增加,有明显症状时,应积极去除病因,完全解除呼吸道阻塞,请胸外科协助行放气手术。,28,气管切开步骤,将正规气管切开一气呵成于一个步骤,为便于明了手术操作,分为7步叙述:1、术者用左手拇指及中指固定喉及气管在颈前正中线上,并将其两旁大血管向后推至胸锁乳突肌之下。2、循中线自甲状

14、软骨切迹至胸骨上切迹处以刀切开皮肤及气管前组织,此时出血较多,但妨碍不大。,29,气管切开步骤,3、术者用左手食指触摸气管环,如遇甲状腺峡可推之向上、向下,甚或将之切断。4、刀尖随左手食指导引,沿气管环的正中仔细切开23个气管环。切开气管环时,为了避免用力过度,右手应固定于病人颈部。5、气管切开后一般切口均紧闭,必须用张开器或血管钳将之撑开。如无,可将刀柄插入切口稍加转动,即可分开气管切口。,30,气管切开步骤,此时病人必会有咳嗽、出血和大量气体咳出,待空气流通片刻后,即可插入适合的套管。若无套管可用适当的代用品,如橡皮管、打断的茶壶嘴、竹管等插入气管内。6、如病人呼吸停止,需立即施行人工呼吸

15、。保持套管通畅。头放低位以免血液流入肺部,并以纱布紧填于创口及套管之间止血。7、呼吸恢复后,速做止血处理。,31,环甲膜切开术,遇喉阻塞的病情危急者,可先行环甲膜切开术,以使呼吸困难迅速得到缓解,但不适于小儿病人。手术方法如下:体位:一般采取仰卧位,头向后伸,肩部垫高。方法:左手中指及拇指固定喉部,食指沿颈前中线摸清环甲间隙后,用中指及拇指将该处皮肤纵行挟起,以尖刀做横切口,切开皮肤。固定环状软骨,用锐头剪刀刺穿环甲膜,向下、向后伸入声门下腔,将剪刀撑开,插入合适的气管套管。,32,环甲膜切开术,如无合适的气管套管,可用其他代用的空心管(如橡皮管、塑料管等)。 气管套管需用纱带缚于颈部固定,代用的空心管也需设法固定,以免滑脱或落入气管内。 套管插入后,注意检查管中有无呼吸气流,防止喉腔粘膜未切开,将套管插在环甲膜与喉腔粘膜之间。,33,环甲膜切开术,在最危急的情况下,可用刀、穿刺针或其它任何锐器,迅速从环甲膜刺入,并将创口撑开,多可转危为安。如遇环甲动脉损伤,有较剧的出血者,需将创口扩大,以便接扎止血。 当病人呼吸困难缓解,危急情况好转后,需再施行一次气管切开术。施行环甲膜切开术者,带管时间不宜超过48小时,以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。,34,

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