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1、,重庆市第二人民医院神经内科,第九章 意 识 障 碍,1,第一节 概述,2,意识障碍的定义,意识障碍指各种原因引起的人对自身以及周围事物反应的减退或消失，如果完全不能做出反应，即严重意识障碍，称为昏迷。,3,维持意识清醒的神经基础：脑干网状结构、大脑皮质。觉醒状态与脑干网状结构有关; 精神活动和意识内容与大脑皮质有关。,4,任何原因致脑干网状结构、大脑皮质受损均可能导致意识障碍。,5,一、临床上根据程度的不同将意识障碍分为四类:意识模糊 轻度意识障碍，患者表情淡漠，对周围事物漠不关心，回答问题迟缓而简短，但仍合理。澹妄 中度意识障碍，患者意识模糊，可伴有错觉、幻觉、躁动不安、说胡话，或有精神异
2、常的表现。患者丧失对人物、时间、地点的定向力。昏睡 重度意识障碍，患者处于熟睡状态，不易唤醒。即使强行弄醒，又会很快人睡。唤醒时，患者能睁眼看人但缺乏表情，回答问题语言含糊不清，甚至答非所问，定向力也可丧失。昏迷 严重意识障碍，意识完全丧失。呼唤及强烈刺激时，患者亦不能清醒。,意识障碍的临床分类,6,昏迷临床分类,昏迷（coma)：意识完全丧失，对语言刺激无应答反应。是疾病的最危重状态。昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化极深度昏迷
3、在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能,7,8,昏迷的病因,脑血管性病变如中风、外伤性脑损伤等癫痫发作感染性疾病，尤其是颅内感染中毒类疾病内科性疾病所致如尿毒症、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等,9,病情分析要点,10,病史询问要点,注意发病形式及进展过程起病突然、进行性加重并持续昏迷:见于急性出血性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作导致阿一斯综合征。起病缓慢、逐渐加重的意识障碍:多见于中毒或代谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。,11,病史询问要点,询问有无前驱及伴随症状剧烈头痛为前驱症状:见于蛛网膜下隙出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。伴抽搐:见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑
4、水肿、颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。,12,注意现场环境勘查:注意收集受伤、中毒等物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹;呕吐物、遗大小便等留样备检。询问工作生活情况:从职业、工作或劳动情况、恋爱或婚姻、家庭生活情况等寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史。有无传染病接触史及服药史。,病史询问要点,13,全面内科体格检查，明确昏迷的病因、病变的部位及性质,头、面部、皮肤、淋巴结:注意头部五官情况，皮肤粘膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样气味等。生命体征:有助于判断预后。 血压:高血压脑病、脑卒中、子
5、痫等可有血压升高;各种原因的休克血压下降。脉搏(心率)快慢、节律的变化:如房颤等。呼吸次数、节律:深大而鼾式呼吸见于脑出血、代谢性酸中毒；浅、快、弱或节律变化的呼吸见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等;体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。,14,神经系统检查,眼部体征:主要检查眼睑、眼球位置和运动以及瞳孔、眼底、光反射等变化。眼睑:眼睑扳开后很快闭合考虑为浅昏迷;眼睑扳开后闭合慢且不能完全闭合考虑为深昏迷。,15,眼球的运动功能与病变的关系（略）瞳孔大小:6mm为病理性，双侧差O.5mm为不等大。瞳孔大小与病变的关
6、系见表。,正常,缩小,散大,神经系统检查,16,眼反射：对光反射反映昏迷深浅。瞳孔散大+光反射消失提示病危！,神经系统检查,17,肢体运动：偏瘫常见于内囊病变如脑出血;双侧瘫提示脑室出血。四肢弛缓，对痛觉无反应则提示桥脑、延髓受累，昏迷已极深。感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，反应减弱或消失。反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反射对称减弱或消失。,神经系统检查,18,定位体征,有神经系统定位体征锥体束征(+)见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征(+)伴发热见于流脑、乙脑、结核性脑膜炎(结脑)、虚性脑膜炎等；不伴发热见于蛛网膜下隙出血。,19,无神经系统定位体征：原发
7、病基础上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等。无原发病急骤起病有感染：感染中毒性脑病；无感染：co中毒，安眠药中毒，有机磷农药中毒等。,定位体征,20,辅助检查,常规检查血、尿及便常规检查；脑脊液:压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系统病变者都应查；脑脊液细胞学检查:化脓性脑膜炎查涂片及培养+药敏、结核性脑膜炎查薄膜片。特殊检查:CT、磁共振(MRI )、单光子核素脑血流图CT(sPECT)和正电子发射CT( PET)，脑血管造影等。,21,脑脊液变化与疾病的关系,22,昏迷的诊断,23,1.定位,分析
8、脑受损的部位及功能障碍水平非常重要，对指导治疗和判断预后价值较大。,24,2.判断病因,应明确原发病变位于颅内还是颅外。颅内疾病:临床常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可呈阳性。全身性疾病(颅外疾病):原发病在颅外脏器，主要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又称继发性代谢性脑病。,25,3.鉴别诊断,精神抑制状态：常见于强烈的精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常无反应，双眼紧闭，扳开眼睑时眼球向上转动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力
9、常升高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，暗示治疗效果显著。,26,精神病性木僵：多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病。临床呈不语、不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、体温过低、尿储留等自主神经功能失调，脑干反射正常。,3.鉴别诊断,27,闭锁综合征：主要是桥脑腹侧的局限性病变，以基底动脉闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外，呈四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，似全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁眼、闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。,3
10、.鉴别诊断,28,29,昏迷的处理,30,基层处理,联系上级医院。初步抢救处理。放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸。低流量吸氧。补液:首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。,31,动态观察:生命体征。紧急处理:休克，心跳呼吸骤停。,基层处理,32,有条件的医院的处理,病情评估病因明确，病情稳定，或病情危重转运风险大的患者，就地治疗。其他患者立即转送上级医院(县级及以上级别医院)。,33,初步抢救处理低流量持续吸氧。放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸。补液:首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。明确病因。,有条件的医院的处理,34,明确病因及相
11、应处理,合并脑疝的昏迷脑疝症状:颅内压增高表现为颈项强直、喷射性呕吐，瞳孔不等大。处理措施:20%甘露醇125250ml静脉输注，1530分钟内输完，根据病情每46小时l次。中毒导致昏迷口服者:彻底洗胃。皮肤吸收者及口服者:清洗皮肤并更换内衣。吸人者:通风换气。,35,低血糖昏迷:50%葡萄糖4080m1静脉推注。酒精中毒昏迷:纳洛酮0.40.8ml加人25%50%葡萄糖40ml静脉推注。,明确病因及相应处理,36,一般治疗,降颅压，减轻脑水肿(及早，足量)。 高渗脱水剂:甘露醇、甘油。 利尿药:速尿、依他尼酸钠(利尿酸钠) 辅助给药:液体疗法、糖皮质激素。镇静，解痉治疗:地西泮(安定)、苯巴
12、比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠。,37,辅助检查,血尿便常规。一氧化碳定性。血糖。水、电解质。X线，B超，心电图。,38,危重抢救,出现休克的昏迷患者，使用血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺)。,39,护理,注意防治压疮、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并发症。,40,第三节 常见疾病的识别,41,42,43,44,45,46,第三节 常见疾病的处理,47,一、急性脑血管病,48,急性脑血管病的基层处理,病情程度和病因的初步判断。注意生命体征及瞳孔变化。病情重者(脑血管病、昏迷等)，立即转院。急救处理稳定血压：低血压患者:充分补液；血管活性药维持：多巴胺和间羟胺。 高血压患者:收缩压高于200mmH
13、g，速尿或硫酸镁。降颅压:20%甘露醇125-250ml静脉滴注，15-30分钟内滴完。每4-8小时1次。,49,5.转运过程注意事项,保持安静。体位:平卧，头偏一侧。每2小时左右轻轻变换体位及叩背。,50,有条件的医院的处理,51,1.明确病情,评估手段:详询病史，仔细查体，综合分析。明确有无急性脑血管病。明确属于缺血性脑血管病还是出血性脑血管病。,52,2.转送上级医院,必要性:出血性和缺血性疾病难以鉴别，治疗方案相反，鉴别需要大型检查设备以及脑脊液检查能力，治疗时间紧迫。注意事项:抓紧时间，医护人员陪同，急救药品配备。,53,3.缺血性脑血管病急诊治疗,治疗范畴:短暂性脑缺血发作、脑血栓
14、形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。,54,缺血性脑血管病的主要治疗,血管扩容药:低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次；血管扩张药适应证:病灶小、临床症状轻的患者，或脑梗死发病3周以后脑水肿已消退的患者。禁忌证:出血性梗死、发病后24小时至2周内有脑水肿和颅内压增高者、血压下降或有下降趋势者。治疗：尼莫地平2040mg/次，每日3次，连用3周。控制脑水肿:20%甘露醇125250ml静脉滴注，每48小时1次，连用710天。心肾功能不全者，呋塞米(速尿)每次5-20mg，每4-8小时1次。,55,缺血性脑血管病的辅助支持治疗,稳定血压:严密监测。血压高者:试用20%甘露醇125250m1静脉滴注。血压
15、低者:补液，升压药物治疗(多巴胺和间羟胺)。营养支持:胃管或深静脉。协助叩背，吸痰，保持呼吸道通畅。长期卧床防止压疮。,56,出血性脑血管病急诊救治,治疗范畴:脑出血和蛛网膜下腔出血。基础治疗保持安静，避免血压升高因素(用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪、激动、劳累)。避免搬运，头偏一侧，防止误吸。监测生命体征。预防性使用抗生素。叩背，防止肺部感染。营养支持。,57,出血性脑血管病的药物治疗,控制脑水肿:及早给予20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每4-8小时1次;呋塞米(速尿)4060mg静脉滴注，每6小时1次;25%白蛋白510g，与脱水剂交替使用;地塞米松510mg静脉滴注，23次/日，连
16、续57天。稳定血压:降压治疗(血压超过200mmHg时)，给予温和降压药物，如呋塞米(速尿)及硫酸镁。升压治疗，低血压提示病情危重，保证脑部血供。治疗蛛网膜下隙出血后的血管痉挛;尼莫地平泵人，每小时泵人5mg维持，连续2周;口服:每次2040mg，每日 3次，连用3周。,58,二、糖尿病昏迷,59,基层处理,详细询问病史病史:有无糖尿病史、近期用药史。诱因:有无感染、应激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。体格检查 注意意识状况;呼吸有无烂苹果味，有无深大呼吸;注意皮肤弹性、血压、心律。,转诊 糖尿病昏迷患者须立即转诊至具备诊断救治条件的医疗机构;围昏迷期及出现循环功能不
17、全的患者转诊须医护人员陪同。试验性治疗 高度可疑低血糖昏迷患者50%葡萄糖溶液4060ml立即静脉注射。,60,询间病史及查体病史用药史:胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量史，应用强利尿药史。诱因:有无感染、应激状态(外伤、手术、麻醉、分娩，脑血管意外、急性心肌梗死等)、饮食失调（过量进食含糖或脂肪多的食物、酗酒或摄人糖类(碳水化合物)100g/d）、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累。查体:生命体征、判断意识障碍程度、有无脱水及程度、有无病理征。,有条件的医院的处理,61,辅助检查:血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规;血电解质、肾功能及血气分析。明确病因。紧急处理详见下页。,有条件的医院的处理,6
18、2,糖尿病酮症酸中毒的处理,生理盐水5001000ml, 12小时内静滴完。监测血糖的情况下使用胰岛素，剂量为每小时28U(一般按每小时每千克体重0.1U推算，即成人约46U/h，重症可用至612U)持续静脉点滴。当病人血糖下降至13.9mmo1/L(250mg/dl)时，将生理盐水改为5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水)，胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为24:1(即每24g糖给胰岛素1U，相当于5%葡萄糖溶液每500mI加胰岛素612U)继续点滴。苏醒后，口服补液较安全。,63,高渗性非酮症糖尿病昏迷的处理,生理盐水10002000ml静脉滴注，加人胰岛素剂量约为酮症酸中毒的1/2。及时监测血糖，每2小时1次。血糖已降至16.7mmol/L，改用5%葡萄糖溶液加胰岛素68U维持，以免发生低血糖。适度补钾。,64,低血糖昏迷的处理,静脉注射50%葡萄糖溶液5060ml。伴有体克者在静脉注射50%葡萄糖溶液100m1的同时也可皮下注射肾上腺素0. 5mg，随后静脉滴注10%葡萄糖溶液10001500m1，动态观察血糖变化与病情进展情况。神志尚清的患者，可口服葡萄糖1020g。,65,谢谢大家！,66,
