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1、慢性心力衰竭的诊断和评估,1,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,心衰是慢性、自发进展性疾病，神经 内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和 发展的关键因素,2,心力衰竭的分类和诊断标准,3,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰 ,急性失代偿性新发心衰,心肌重构-心功能部分代偿-失代偿转变根据心衰发生发展过程，分为4个阶段,4,慢性心衰发生发展的各阶段重预防,5,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,6,慢性心衰诊断流程图,7,判断有无心衰的可能性，明确
2、是否存在心衰进一步确定心衰的病因和诱因评估病情的严重程度及预后是否存在并发症及合并症（影响患者的临床表现、病程、 对治疗的反应及预后）,慢性心衰患者临床评估的目的,8,慢性心力衰竭的初始评估,判断心脏病的性质及程度判断心力衰竭的严重程度 NYHA心功能分级 6分钟步行距离 心肺运动试验,9,6分钟步行距离150m为重度心力衰竭，150450m为中度心力衰竭，450m为轻度心力衰竭。心肺运动试验结果是心力衰竭患者的预后指标，可以量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致。心肺运动试验的可用于指导心力衰竭患者康复，也可用于评估心脏移植患者的危险性
3、分层。,10,慢性心衰治疗的评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,11,心力衰竭治疗效果的评估,临床症状及体征NYHA心功能分级6分钟步行试验超声心动图BNP/NT-proBNP生活质量评分 可采用普适性量表(SF-36）和疾病特异性量表如明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）,12,心衰疾病进展的评估,症状恶化（NYHA心功能分级加重）因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增
4、加新的药物因心力衰竭或其他原因需住院治疗死亡,13,心衰预后的评估,LVEF下降NYHA心功能分级恶化低钠血症运动峰耗氧量减少贫血心电图12导联QRS波增宽慢性低血压,静息心动过速肾功能不全不能耐受常规治疗难治性容量超负荷住院期间BNP/NTproBNP水平显著升高或居高不降,下列临床因素提示心力衰竭患者预后差,14,BNP和NT-pro BNP的应用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35
5、 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,15,超声多普勒的应用,可提供心腔和瓣膜结构和功能信息评估左、右房室充盈压以及心脏输出量评价血管外肺部水情况不仅可快速指导启动治疗，还可以随访评估治疗效应,16,超声多普勒的应用,右心房压/中心静脉压评估：超声心动图通过测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度可以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态当下腔静脉直径2cm，呼吸变异度50%时，CVP正常（0-5mmHg）当下腔静脉直径2cm，呼吸变异度50%时，CVP升高（10-20mmHg）,17,超声多普勒的应用下腔静脉,18,超声多普勒的应用-肺超声,a.正常肺组织 A线 b.提示肺水肿 B线 c
6、.无胸腔积液 d.胸腔积液,19,超声多普勒的应用-肺毛细血管楔压 / 左房压,PCWP/LAP 最常采用舒 张功能参数测量 常用参数包括二尖瓣血 流速率 E/A（二尖瓣口 舒张早期血流速度 / 心 房充盈血流速度） E 峰减速时间（DT）以及 二 尖瓣口舒张早期左室充盈 速度与组织多普勒成像二尖 瓣环舒张早期血流速度的比 值（E/E）等 E/A2，DT13 以及肺静脉多普 勒血流收缩期逆转提示存在 PCWP/LAP 升高,20,超声多普勒的应用-心输出量评估,不存在明显主动脉瓣返流的情况下，通过左室流出道的面积和左室流出道速度和时间积分(TVI)，计算每搏量（SV），SV = Area TV
7、I；计算心输出量（CO） = SV HR,21,病例介绍： 患者，男，52 岁，因乏力、气促入院，患有扩张型心肌病（左室射血分数 25%）入院体格检查血压 88/60mmHg，颈静脉未能良好评估（患者肥胖），双肺底部细湿啰音，心音遥远，可闻及 2/6 级全收缩期杂音和 S3 心音，腹部膨隆，下肢 1 至 2+ 级凹陷性水肿。实验室检查结果显示血肌酐从 1.5mg/dL 上升至 2.6mg/dL，血尿素氮从 38mg/dL 升至 52mg/dL，BNP 从 106pg/mL 升至 280pg/mL,Circulation. 2015;131:1031-1034,22,病例总结和讨论： 该患者在就诊当天行超声心动图检查，发现下腔静脉直径较小，变异度小于50%，提示 CVP5mmHg计算 SPAP 值为 45mmHg，舒张参数提示 PCWP/LAP 降低 / 正常，计算的心输出量为 3.9L/min根据超声结果，患者血容量相对不足，减少其利尿剂剂量，患者症状改善，实验室治疗在随后 1 周内降至正常，避免了住院和侵入性监测。随访过程中，必要时重复测量多普勒参数以辅助治疗,23,谢谢大家,24,
