慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常课件.ppt

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1、1,慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,基础理论 K/DOQP K/DIGO,2,概述 General overview点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly. Please modify it according to your specific content.,3,慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidne

2、y disease mineral and boon disorder, CKD-MB钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化,4,矿物质代谢紊乱,钙磷代谢紊乱低钙血症钙摄入不足维生素D减少导致钙吸收异常骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗高磷血症,5,矿物质代谢紊乱,钙磷代谢紊乱高磷血症残余肾功能减退导致磷的清除减少磷的摄入增加继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收透析清除有限,6,矿物质代谢紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进低钙血症1,25-二羟维生素D3缺乏,7,肾性骨营养不良,甲状旁腺功能亢进

3、性骨病骨转化增强 骨小梁纤维化,8,肾性骨营养不良,低转运性骨病骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少骨软化维生素D缺乏 磷不足 铝过量非矿化的骨基质沉积骨再生不良铝过量 维生素D对PTH的过度抑制骨形成减少 骨矿化减低,9,肾性骨营养不良,混合性骨病纤维化组织形成 骨矿化障碍,10,肾性骨营养不良,铝相关性骨病,11,血管钙化,血管钙化内膜钙化动脉粥样硬化中膜钙化大动脉外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 钙化防御,12,慢性肾脏疾病的骨代谢和疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,13,钙磷代谢的评估,GUIDELINE 1.,14,钙磷代谢的评估,所

4、有CKD及GFR 60 mL/min/1.73 m2的病人应检测血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺激素水平,15,钙磷代谢的评估,检测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析病人应每3月测定iPTH一次，每个月测定血清钙/磷一次,16,钙磷代谢的评估,当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治疗时，这些检测的频率应相应增加,17,钙磷代谢的评估,当这些指标在靶目标的范围内时，这些检测的频率应相应降低,18,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormo

5、ne (PTH) levels,19,钙磷代谢的评估,腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为150300 pg/ml.,20,CKD相关的骨疾病的评估,GUIDELINE 2.,21,CKD相关的骨疾病的评估,CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨活检及双重四环素标记和骨组织形态学分析在临床实践中的绝大多数情况下并不需要进行骨活检,22,CKD相关的骨疾病的评估,在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情况时应考虑骨活检：轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折)iPHT水平为100500 pg/mL，同时伴有不能解释的高钙血症，严重的骨痛，或不能解释的骨特异性碱性磷酸酶活性升高 由临床症状或铝保

6、留历史而怀疑铝性骨病,23,CKD相关的骨疾病的评估,骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评估但可用于以下情况的评估外周血管钙化严重性2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病,24,CKD相关的骨疾病的评估,骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的病人，可以使用双能量X线吸光测定法(DEXA)测定骨密度,25,CKD病人中影响骨质疏松类型的常见因素,26,血磷水平的评估,GUIDELINE 3.,27,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphor

7、us levels,To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.,28,Management of Hyperphosphatemia,29,Phosphate in Human,30,Source of Phosphate,31,Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis,32,Phosphate Like Middle Molecule,33,Removal of Phosphate in PD,34,Removal of Phosphate in PD,35,血磷

8、水平的评估,肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透析治疗的病人，血磷水平应维持在1.131.78 mmol/L的水平,36,CKD病人饮食磷的控制,GUIDELINE 4.,37,CKD病人饮食磷的控制,在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正),38,CKD病人饮食磷的控制,在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正),39,CKD病人饮食磷的控制,开始饮食磷的限制后，血清磷的

9、水平应每月测定,40,CKD病人磷结合剂的使用,GUIDELINE 5.,41,CKD5期病人磷结合剂的使用,含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基础治疗,42,CKD5期病人磷结合剂的使用,对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症 (血清磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物,43,CKD5期病人磷结合剂的使用,用于通过含钙磷结合剂的钙离子摄入量不应超过1,500 mg/day， 总离子钙摄入量(包括饮食钙)不应超过2,000 mg/day,44,CKD5期病人磷

10、结合剂的使用,当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正血钙2.54 mmol/L)或血浆PTH水平150 pg/mL时，不应使用含钙磷结合剂,45,CKD5期病人磷结合剂的使用,非钙磷结合剂适用于合并严重的血管和/或其他软组织钙化的透析病人,46,CKD5期病人磷结合剂的使用,当病人的血清磷水平2.26 mmol/L时，可以短时间内(4周)使用含铝磷结合剂，可使用1次，之后改用其他磷结合剂对于这些病人也可以考虑增加透析频率,47,血钙磷乘积,GUIDELINE 6.,48,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality assoc

11、iated with categories of baseline serum calcium levels,To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.,49,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L),50,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的治疗需要被调整,51,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,对于

12、使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂,52,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的总水平恢复到靶目标 (2.10 to 2.37 mmol/L),53,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,如果即使修正了维生素D治疗方案和/或停止使用含钙磷结合剂的使用，高钙血症(血清矫正总钙水平2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周,54,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,总的离子钙(

13、包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂)的摄入不应超过2,000 mg/day,55,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,血清钙磷乘积应维持在4.44mmol2/L2控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳方法,56,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,病人血清矫正总钙水平低于正常低限 (2.10 mmol/L) 时，且病人有低钙血症的症状，如感觉异常、Chvostek-Trousseau氏症、喉痉挛、手足抽搐、和/或癫痫时，需要通过治疗增加血钙的水平,57,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,如果iPTH水平高于CKD分期的靶目标范围，需要通过治疗提高血钙水平,58,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,低钙血症的治疗包括

14、使用钙盐，如碳酸钙和或维生素D甾醇,59,CKD病人维生素D不足和维生素D缺乏的预防和处理,GUIDELINE 7.,60,CKD5期病人维生素D不足和维生素D缺乏的预防和处理,当血清iPTH水平300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,61,CKD病人的维生素D治疗,GUIDELINE 8.,62,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当血清iPTH水平300 pg/mL时应给以活性

15、维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,63,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,间断的静脉注射骨化三醇较每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平,64,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,如病人的校正血清钙和/或血清磷水平高出靶目标水平，应考虑试用其他的维生素D类似物，如帕立骨化醇或度骨化醇,65,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当开始使用维生素D甾醇或剂量增加时，开始的1周内应每2周测定血清钙

16、和磷水平，以后每月测定一次血清PTH水平应每月测定1次并连续测定3个月，当达到靶目标后应至少每3个 月测定一次,66,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol (0.5 to 1.0 g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 g)或小剂量骨化三醇每日(0.25 g),67,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时，应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变化,68,69,70,71,透析液的钙离子浓度,GUIDELINE 9.,72,透析液的钙离子浓度,腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L对

17、特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹膜透析液,73,2微球蛋白性淀粉样变性,GUIDELINE 10.,74,2微球蛋白性淀粉样变性,2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清2微球蛋白的测定并不常规推荐,75,2微球蛋白性淀粉样变性,目前尚无治疗措施可以终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状可以考虑通过肾移植来终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状,76,CKD病人骨病的治疗,GUIDELINE 13.,77,CKD病人骨病的治疗,CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型,78,甲状旁腺功能亢进(高转运)和混合性(高转运伴矿化)骨病,CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(300

18、 pg/mL)应使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇) 以逆转PTH过度作用(如高转运骨病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题,79,骨软化症,为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析液中的铝浓度10 g/L，并避免使用含铝药物(包括硫糖铝) 铝负荷过重导致的铝性骨病需用去铁胺(DFO)治疗,80,骨软化症,维生素D2或D3缺乏，或磷酸盐耗竭所导致的股软化症，虽然并不常见，可以通过补充 维生素D2或D3，和/或磷酸盐分别予以处理,81,骨软化症,如果维生素D缺乏导致的骨软化症对维生素D2或维生素D3治疗无效，特别是在肾衰竭(5期)，需要给予活性维生素D甾醇治疗磷酸盐的补

19、充剂量应逐渐上调直至血清磷水平达到正常,82,低转运骨病,CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH 100 pg/ml确定)应予以治疗并使血浆iPTH水平升高以增加骨转运需要通过减少含钙磷结合剂和维生素D的剂量，或终止类似治疗的方式达到之一目标,83,CKD病人的甲状旁腺切除术,GUIDELINE 14.,84,CKD病人的甲状旁腺切除术,如果病人有严重的甲状旁腺功能亢进(持续性血浆iPTH 800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术,85,CKD病人的甲状旁腺切除术,严重的甲状旁腺功能亢进的外口治疗可以采用次全甲状旁腺切除术，或全甲状旁腺切除

20、术及甲状旁腺组织自体移植,86,CKD病人的甲状旁腺切除术,行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：在术后48至72小时内需每4至6小时测定血离子钙水平一次，以后每日两次直至稳定,87,CKD病人的甲状旁腺切除术,行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：如果血离子钙(0.9 mmol/L或矫正总钙水平低于正常(1.80 mmol/L)，需静脉注射葡萄糖酸钙，速度为1至2mg离子钙/公斤体重/小时，并调整剂量以维持离子钙水平在正常范围 (1.15 to 1.36 mmol/L) (每10mL的10%葡萄糖酸钙含90mg离子钙)当离子钙水平接近正常并维持稳定后，补钙将逐渐减少,88,CKD病人的甲

21、状旁腺切除术,行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：如果可以口服，需给予碳酸钙1至2g，每日3次，同时给予骨化三醇至2 g/day，并在必要时调整剂量以维持离子钙水平在正常范围内如果病人术前使用磷结合剂，需予以终止，或根据血清磷的水平减少剂量,89,CKD病人的甲状旁腺切除术,手术前需进行甲状旁腺显影99T扫描 超声CTMRI,90,代谢性酸中毒,GUIDELINE 15.,91,代谢性酸中毒,CKD5期病人应测定血清总CO2水平腹膜透析病人应至少每月测定一次,92,代谢性酸中毒,病人的血清总CO2水平请维持22 mmol/L如果需要，可以补充碱盐以达到之一目标,93,慢性肾脏病 矿物质和骨

22、异常(CKD-MBD)诊断评估预防和治疗,KDIGO Clinical Practice Guideline,94,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,95,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1.1对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平(1C)。,96,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1.2对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案(证据未分级)。,97,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,合理的监测间隔时间包括：CKD5期及5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平

23、；每隔3-6个月检查PTH水平。CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。,98,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用(证据未分级)。,99,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1.3对于CKD3-5D期患者，建议检测25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率(2C)。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足(2C)。,100,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1

24、.4对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策(1C)。,101,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1.5对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙磷乘积(CaP)(2D)。,102,CKD-MBD的诊断 生化指标异常,3.1.6在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源(血浆或血清)以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读(

25、1B)。,103,CKD-MBD的诊断 骨,104,CKD-MBD的诊断 骨,3.2.1对于CKD3-5D期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折持续性骨痛病因不明的高钙血症病因不明的低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前但进行骨活检的指征不局限于以上情况。,105,CKD-MBD的诊断 骨,3.2.2对于出现提示CKD-MBD证据的CKD3-5D期患者，不建议进行常规BMD检查。因为与在普通人群中的情况不同，BMD不能预测CKD3-5D期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型(2B)。,106,CKD-MBD的诊断 骨,3.2.3对于CKD3-5D期患者，

26、建议使用血清PTH和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化(2B)。,107,CKD-MBD的诊断 骨,3.2.4对于CKD3-5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物(如I型前胶原的C-末端前导肽procollagentypeIC-terminalpropeptide)和胶原降解标记物(如I型胶原交联端肽typeIcollagencross-linkedtelopeptide、型胶原羧基末端交联肽cross-laps、吡啶诺林pyridinoline或脱氧吡啶诺林deoxypyridinoline)(2C)。,

27、108,CKD-MBD的诊断 血管钙化,109,CKD-MBD的诊断 血管钙化,3.3.1对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术(2C)。,110,CKD-MBD的诊断 血管钙化,3.3.2当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A)，可据此指导CKD-MBD患者的管理。,111,CKD-MBD的治疗,以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,112,CKD-MBD的治疗,4.1.1对于CKD3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围(2

28、C)。在CKD5D期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围(2C)。4.1.2对于CKD3-5D期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围(2D)。,113,CKD-MBD的治疗,4.1.3对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之间的透析液(2D)。,114,CKD-MBD的治疗,4.1.4对于CKD3-5期患者(2D)和CKD5D期患者(2B)，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂(证据未分级)。,115,CKD-MBD

29、的治疗,4.1.5对于出现高磷血症的CKD3-5D期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D类似物的使用加以限制(1B)。,116,CKD-MBD的治疗,4.1.5在出现高磷血症的CKD3-5D期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化(2C)和/或无动力性骨病(2C)和/或血清PTH水平持续过低(2C)。,117,CKD-MBD的治疗,4.1.6为了避免铝中毒，应该避免在CKD3-5D期患者中长期使用含铝的磷结合剂；应该避免在CKD5D期患者中使用混杂有铝剂的透析液(1C)。,118,CKD-MBD的治疗,4.1.7对于C

30、KD3-5D期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症(2D)。4.1.8对于CKD5D期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除(2C)。,119,CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,120,CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.3对于CKD5D期患者，建议将iPTH水平维持在正常值上限的大约2-9倍(2C)。在这一范围内，每当PTH水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗，以防止PTH水平超出或低于这一范围(2C)。,121,CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.4对于PTH水平升高或正在上升的CKD5D期患者，为了降低PTH水平，建议使

31、用骨化三醇或维生素D类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素D联合使用(2B)。针对PTH升高而选择初始治疗药物时，可以参考血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他表现(证据未分级)。为了保证控制PTH的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰，可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量(证据未分级)。,122,CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,在出现高钙血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(1B)。在出现高磷血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(2D)。在出现低钙血症的患者中，推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用(2D)

32、。在iPTH水平低于正常值上限的2倍时，建议骨化三醇、维生素D类似物和/或拟钙剂减量或停用(2C)。,123,CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.5在出现严重甲状旁腺功能亢进(HPT)的CKD3-5D期患者中，如果临床/药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术(2B)。,124,使用双膦酸盐 其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,125,使用双膦酸盐 其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,4.3.4对于CKD4-5D期患者，如出现了CKD-MBD特异性的生化指标异常、低BMD和/或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检(2C)。,126,活性维生素 在慢性肾脏病继发性

33、甲旁亢中合理应用的专家共识,小剂量持续疗法主要适用于轻度SHPL患者或中重度SHPL患者维持治疗阶段用法 2.5ug，每天1次，口服 。,127,活性维生素 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,剂量调整若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%50%，甚至隔 日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量 ，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至 以最小剂量维持iPTH在目标值范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗 一 周后iPTH 仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法,128,提问与解答环节Questions and answers,129,结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,130,感谢观看The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film,