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1、,慢性肾衰竭的护理,Care for chronic renal failure,1,2,概述,Care for chronic renal failure,PART 01,3,概述,慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF）：各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,4,概述,慢性肾衰与急性肾衰不同：急性肾衰虽然死亡率高，但相当一部分病人是可逆的，病人如能及时治疗，肾功能可部分甚至完全恢复。而慢性肾衰则不同，其病情进展虽然缓慢，但一般是不可逆的。据统计，慢性肾衰在人
2、类主要死亡原因中占第59位。,5,病因及发病机制,Care for chronic renal failure,PART 02,6,梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。,原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等。,病因,病因及发病机制,7,发病机制,血压增高和脂质代谢紊乱学说,肾小管高代谢学说,肾小球高压和代偿性肥大学说,矫枉失衡学说,健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”,病因及发病机制,8,生理解剖,9,重要指标,肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量，正常值：成人男性12515ml/min，女性约低10%。肾小球滤
3、过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血流量660ml，125/660约=19%。流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤过成原尿。内生肌酐清除率（Ccr ）：反应肾小球的滤过功能。正常值：每分钟80-120ml/1.73m。80ml功能减退，70-51ml为轻度损害，50-31ml为中度损害，30ml重度损害。尿素氮（BUN）：肾小球滤过率下降到正常50%以下时，浓度会升高。正常值：2.86-7.14mmol/L。血清肌酐（SCr）：小分子物质，可通过肾小球滤过，每日产生的Cr，几乎全部随尿排出（其中有尿肌酐），一般不受尿量影响，是肾脏功能的重要指标，升高意味着有肾功能损害。正常值：男性44-
4、133umol/L，女性70-106umol/L。,10,临床表现,Care for chronic renal failure,PART 03,11,临床表现 根据肾功能损坏程度分期：,慢性肾衰患者早期多无临床症状，大多数患者常因应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期即尿毒症期才有临床症状。,12,临床表现,13,14,消化系统,尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,贫血：是尿毒症病人必有的症状促红细胞生成素（EPO）减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集
5、能力下降。主要表现为鼻出血、胃肠道出血、牙龈出血及皮肤瘀斑。,血液系统,15,心血管系统,高血压、钠水潴留（容量依赖性）、心力衰竭钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为CRF主要死亡原因之一。,早期：乏力、头晕、记忆力减退、失眠、 精神萎靡、嗜睡、烦躁。后期：定向力障碍、谵妄、抽搐甚至昏迷。肾性脑病（中枢）：淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿”（周围）：下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢，需移动双腿或行走后才舒适。,
6、神经肌肉系统,16,呼吸系统,酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、 低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。感觉奇痒，皮肤抓破后易继发感染，加重病情。肾性骨营养不良症：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。少有症状，骨活检可作出早期诊断。,皮肤、肾性骨营养不良,17,水电解质酸碱平衡紊乱,(1)水代谢紊乱: 脱水或水肿。(2)钠代谢紊乱: 低钠或高钠血症。(3)钾代谢紊乱:低钾或
7、高钾血症。(4)钙磷代谢障碍:低钙高磷血症为尿毒症的特征性电解质紊乱(5)代谢性酸中毒,感染：肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。 体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,感染及其他,18,实验室及其他检查,Care for chronic renal failure,PART 04,19,实验室及其他检查,血常规：RBC、Hb下降，白细胞升高。 尿：尿中有红细胞、白细胞等，尿比重低而固定。血液生化检查：血钾、血钠随时变化。血钙低、血磷高、血P，血浆白蛋白 60。肾功检
8、查： 内生肌酐清除率（Ccr ）降低 ，血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）增高。B超：双肾缩小。,20,病理变化,两侧肾对称性萎缩变小。色苍白，表面高低不平，呈细颗粒状。有时可有散在的小囊肿形成，肾小而质地硬，故称颗粒性固缩肾。切面可见肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清，皮髓质分界不明显，肾盂周围脂肪组织增多，小动脉壁增厚变硬。镜下可见大量肾小球纤维化及玻璃样变。这些肾小球所属的肾小管萎缩、纤维化、消失。存留的肾单位常发生代偿性肥大，肾小球体积增大。肾小管扩张。,21,治疗要点,Care for chronic renal failure,PART 05,22,治疗要点,慢性肾衰的治疗中，主要有饮
9、食疗法、对症治疗及血液净化疗法等。病因和加重因素的治疗：有效治疗原发病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是治疗的基础和前提。,23,治疗要点,一体化的治疗：营养治疗：核心是低蛋白饮食，低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化。降压治疗：控制目标:尿蛋白1.0g/d，血压125/75mmhg；尿蛋白1.0g/d，血压130/80mmhg，对于尿毒症期的患者血压控制140/90mmhg。控制蛋白尿：0.3g/d以下乃至正常范围。肾性贫血的治疗肾性骨病的治疗 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱控制感染肾脏替代治疗：透析、肾移植,肾移植,24,治疗要点,中医疗法中药熏药治疗耳穴压豆治疗中药保留灌肠中药湿敷等,25,
10、护理方案,Care for chronic renal failure,PART 06,26,护理方案 会议论文 王艳荣 - 中华中医药学会第二十六次肾病分会学术交流会议,慢性肾衰病人的总体治疗目标：主诉焦虑减轻；皮肤无破损；无感染发生；维持营养平衡；维持出入量平衡；主诉活动能力加强；无并发证发生。,27,1.一般护理,11减轻焦虑 护士应为病人提供一个适当的环境仔细倾听病人的感受，稳定其情绪。坦诚告知病人的病情，实事求是地帮助病人分析现实健康状况，使病人认识到心理健康对身体康复的重要性，同时提高对疾病的认识，树立战胜疾病的信心。另外，也不能忽视病人家属的紧张心理状态，对他们也要进行心理疏导。
11、使他们共同协助病人渡过难关。12皮肤护理 评估病人皮肤的颜色、弹性及有无水肿等。以温和的香皂或沐浴液做皮肤清洗。洗后涂以擦手油，以避免皮肤瘙痒，如需要时可遵医嘱给予病人止痒药剂，如炉甘石洗剂等。指导病人将指甲修整平整，并保持清洁，防止病人在皮肤瘙痒时，抓破皮肤造成感染。,28,1. 3预防感染 病人要注意休息，避免受凉，受湿和过劳，防止感冒。慢性肾衰病人极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，因此病人要讲究清洁卫生，加强口腔及会阴部清洁，以防止感染。如有感染，应立即予以治疗，及时针对病原菌选用敏感的抗生素，抗生素的剂量应根据肌酐清除率进行调整。避免使用有肾毒性的抗生素。,29,2.饮食护理,饮食治
12、疗在慢性肾衰的治疗中具有重要的意义，合理的营养膳食调配不但能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展等方面发挥其独特的作用。21限制蛋白质的摄人 根据肌酐清除率或血尿素氮的含量来决定蛋白质的摄人。 尽量选用富含必需氨基酸的蛋、奶、肉类等动物性食品。 而不用或少用含非必需氨基酸多的植物性食物，如干豆类、豆制品、谷类及硬果类。对于采用透析治疗的慢性肾衰病人，蛋白质供给量应增加，可按每日每千克体重112g供给，其中优质蛋白占50以上，首选蛋类和乳类。,30,22保证充足的热能 充足的热能可减少体内蛋白质的分解，供给量为每日每千克体重3
13、540kcal，即每日摄入约20003000kcal热量。碳水化合物为热能的主要来源，且最好以纯淀粉类食品(如麦淀粉、玉米淀粉等)代替米、面等谷类食品。23无机盐摄入 无机盐的供给量要根据病情随时调整。当出现浮肿、高血压及心力衰竭时需采用无盐、低盐或低钠饮食。当病人血钾升高，尿量减少时。应限制膳食中的钾盐含量。含钾较高的食物有豆类、紫菜、菠菜、坚果、香蕉等。24液体量 除伴有心力衰竭或尿量减少至1000ml日外，一般不必严格限制。,31,3.对症治疗及护理,31改善钙、磷失衡 密切监浏病人血清中钙、磷值。注意倾听病人有关骨痛的主诉，鼓励且协助病人做关节运动和散步。遵医嘱给予并指导病人正确服用药
14、物，病人常服用的药物有：碳酸钙：此药是一种良好的肠道内磷结合剂，它既可减少磷从肠道的吸收使血磷降低，又可供给钙。活性维生素D3：可促进肠道吸收钙，同时可抑制甲状旁腺素。氢氧化铝：可抑制磷的吸收，但不宜长期服用。防止发生铝中毒。32严密监测血钾浓度，防止高钾血症的发生。33纠正代谢性酸中毒 轻度酸中毒时，可不予治疗。当HCO3一浓度低于15mmol/L时，需口服碳酸氢钠。严重酸中毒者，HCO3一浓度低于67mmol/L时，应立即给予静脉滴注，迅速纠正酸中毒。,32,34改善贫血状况 除了间隔输血外，重组红细胞生成素(EPO)的应用，对于改善慢性肾衰病人贫血状况有明显效果。使用EPO后会发生一些不
15、良反应，如高血压、头痛及癫痫发作，因此应严格监测病人的血压，及时倾听病人的主诉。由于病人发生贫血，组织氧合作用降低，因此容易疲劳、乏力等，护士应评估病人活动的耐受力，指导病人有计划地进行活动，避免过度劳累。35心力衰竭的治疗 引起心衰的原因主要有水钠潴留、高血压和毒物的蓄积。治疗方法主要是血液透析和血液滤过这两种方法最为有效。在没有条件的情况下，强心、利尿、解痉及扩血管药物也可应用，但疗效较差。,33,4.健康指导,4. 1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。4. 2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。,34,4. 3透析指导 注意保护和计划使用血管，避免穿刺或受伤，适当保持活动，以备用于血透治疗。4. 4心理指导 注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。对家属也进行疾病宣教，家庭支持利于增加患者配合治疗的信心。,35,谢谢聆听！,36,
