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1、静脉血栓栓塞症（VTE）,1,静脉血栓栓塞症的概念,静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE包括：深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）,DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成分型,DVT最常见于下肢（约为90%）按发生部位，分为：远端DVT：低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）,近端DVT导致PE的风险更高！,吴在德等，第七版外科学：617-618。Fields JM,et al. Emerg Med Clin North Am 2008;26:649683,DVT临床分期及治
2、疗阶段,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,VTE发病率高,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1美国：每年导致约 300,000 例死亡 2欧盟：每年超过100 万症状性VTE 3中国： 高危人群DVT发病率高,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.孙葵葵, 等.
3、 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,VTE死亡风险高,欧洲每年VTE死亡超过由交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病导致死亡总和的2倍,欧洲死亡人数(万),Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.,VTE的发生机制维柯氏三特征,VTE发生的三个主要因素，被称为”维柯氏三特征”,Kroegel C,et al. Respiration 2003;70:730.,DVT的症状和体征,DVT可能是“隐匿性”的，不表
4、现出任何症状或体征。有症状或体征的DVT大约只有28%1近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1,DVT的症状：无特异性小腿或大腿会出现以下一至多项：肿胀感触觉异常疼痛2,DVT的体征：单侧水肿 皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征”(足背屈时小腿疼痛)2但不是特异性的,单侧水肿,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,DVT早期特点：易蔓延、易加重和复发、易脱落,新形成的血栓,易蔓延，形成新的血栓,与机
5、化血栓相比，更易软化溶解,部分软化后被血液冲击，易脱落,机化血栓*,相对不易溶解，不易脱落,易加重和复发,易发生肺栓塞,复发的危险因素,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）李玉林，等. 病理学. 第七版.,VTE的长期并发症,复发性VTE主要发生在首次发作后6-12个月，但其危害持续数年1研究显示：5年VTE复发率为24.3%，8年VTE复发率为29.7%2,PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为腿部疼痛性溃疡3血栓后综合症的发病率约为23%-65%3,CTEPH常发生于PE与复发性PE之后，如果未能及时接受治疗，CTEPH可能会导致右心室功能不全，最终导致右心衰3
6、研究显示，PE后，CTEPH发生率，6个月为1.0%，1年为3.1%，2年为3.8%4,1.Heit,JA et al. Arch Intern Med. 2000;160:761-7682. Paolo P et al. Haematologica 1997; 82:423-4283.Bosque J Jr,et al. Orthopedics. 2012 Mar;35(3):228-334.Vittorio Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64.,DVT的诊断和治疗,11,诊断DVT的常见辅助检查,DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要
7、辅助检查证实：,D 二聚体：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、准确性均较高，无创，常用的确诊检查，髂股静脉以上使用受限。螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查下肢以外的其他部位磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓效果欠佳静脉造影术：准确率高，金标准，一般仅用于研究。,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,DVT的治疗：抗凝是基本治疗,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,我院抗凝药物,方案1：低分子肝素q12h+华法林2.5mg qd方案2：利伐沙班10mg bid,溶栓、手术取栓、滤器合并抗凝：常规抗凝,进行血栓去除(包括导管、系统溶栓和手术取栓
8、)的急性DVT患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同(1B)采用IVC滤器替代抗凝治疗的急性近端DVT患者，如果出血风险已消除，建议采取常规抗凝治疗(2B)。抗凝疗程与未植入IVC滤器者相同。,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,ACCP91,15,2012中国DVT诊疗指南,早期治疗：常用抗凝剂推荐（不分先后）：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接IIa因子抑制剂（如阿加曲班）间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）VKA（如华法林）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）长期治疗：抗凝药物：VKA、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效
9、。,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,VKA：维生素K拮抗剂,16,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94SKearon C, et al. Chest. 2015.11.026 doi:10.1016/j.chest.2015.11.026,抗凝时间,17,抗凝药物,18,溶栓治疗,溶栓治疗是指通过药物使血凝块分解(溶解)溶栓药物包括r-tPA（重组的组织型纤溶酶原激活物）、链激酶和尿激酶等,提高血栓溶解率并发症少,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）Kearon C et al. Chest
10、2012;141:419S494S,优势：迅速消除血栓，预防血栓后综合征（PTS）的发生局限：增加出血风险；不改变VTE危险因素，仍需后续抗凝以降低复发风险,全身用药，出血风险高于CDT,手术取栓,迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：“股青肿”不改变VTE危险因素，术后仍需抗凝因存在手术损伤及相关并发症，已极少采用,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）Kearon C et al. Chest 2012;141:419S494S,下腔静脉滤器(IVC),适用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治疗仍发生PE者不推荐常规应用下腔静脉滤器,介入放射学杂志2011年5月第20卷第5期,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,优势：预防PE发生局限：并不改变VTE的危险因素，无禁忌者还需抗凝；滤器相关并发症；临时滤器需要再次手术取出；永久性滤器终身抗凝；较高的DVT复发率,小 结,VTE包括DVT和PE，发病率高，危害大。DVT最常用的确诊检查是静脉超声。DVT的治疗包括抗凝、溶栓、手术和下腔静脉滤器，其中抗凝是基本治疗。,谢 谢！,
