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1、,静脉血栓栓塞症（VTE）的诊疗及预防,目录,一什么是VTE,二VTE的发病机制,三VTE的表现和诊断,四VTE的治疗,逼格,Powerpoint,格调,Powerpoint,五VTE的预防,什么是VTE,静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。,凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成,血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用）血浆蛋白：凝血因子（促栓作用）
2、，抗凝 血酶（抗栓作用）血小板（促栓作用）,XIa,XIIa,IXa,VIIa 、 III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,血栓形成,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血系统,纤溶系统的组成,纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）抗纤溶成分： 纤溶酶抑制物2-PI、 2-AP、PAI-1 PAI-1抑制tPA、uPA 2-AP抑制纤溶酶,凝血系统与纤溶系统的关系,凝血与纤溶是矛盾的两个方面凝血系统决定血栓是否形成纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成生理情况
3、下，是一个和谐的乐章，病理情况下则产生血栓或出血,10,注意二个概念：FDP与D-二聚体,纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称FDP只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶的作用下才能降解出D-二聚体,D-二聚体是血凝块形成的敏感指标FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,血栓形成的因素,维克氏三角,恶性肿瘤妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术肾病综合征红细胞增多症感染、脓毒血症易栓症炎性肠道疾病口服避孕药激素治疗化疗、免疫抑制治疗,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬
4、化留置导管（中心静脉置管）,房颤左心室功能障碍活动受限（术后制动）或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压,高凝状态,血管壁损伤,血流淤滞,维柯氏三角（Virchows triad）,凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节,静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。,临床分期,根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期急性期发病 14 天以内亚急性期发病 1530 天
5、慢性期发病大于1月；早期 DVT 包括急性期和亚急性期,临床表现,急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。 发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。,临床表现,严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT 中最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。,静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引
6、起相应PE 的临床表现。,VTE的远期危害,血栓后综合症（PTS）一般是指急性下肢 DVT 6个月后疼痛肿胀湿疹色素沉着静脉曲张浅表溃疡,VTE诊断,近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。 下肢 DVT 的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。,辅助检查,D-二聚体敏感性高，特异性低其它可引起D-Dimer升高因素：DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。阴
7、性结果作为排除诊断的依据比较可靠多普勒彩超：诊断DVT“首选” 敏感性、准确性均较高，临床应用广泛静脉造影：诊断下肢 DVT“金标准”缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等CT静脉成像（CTV）：对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%，对于小腿血栓的诊断率仍较低CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）,下肢 DVT 的临床可能性评估,预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（Wells 评分）,临床可能性：低度0 分；中度 12 分；高度3 分。 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,临床DVT可能性评估,低可能性,中、高可能性,D-二聚体检测,静
8、脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,造影或CTA等影像学检查,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,DVT 诊断流程,治疗,抗凝 DVT 的基本治疗溶栓治疗手术取栓 经皮机械性血栓清除术 （PMT）下腔静脉滤器 压力治疗其他治疗,抗凝药物,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良直
9、接a 因子抑制剂 主要适用于急性期、HIT(血小板减少症) 及存在 HIT 风险的患者,抗凝选择,早期 DVT 非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 小 时后，停用低分子肝素早期 DVT 肿瘤患者，建议首选低分子，也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物 有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接a 因子抑制剂。,抗凝时间,不伴有肿瘤下肢 DVT 或 PE，使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂，其中继发于手术或一过性危险因素的初发 DVT 患者，抗凝治疗 3 个月；无诱因首次近端 DVT 或 PE、
10、复发的 VTE 患者抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗伴有肿瘤下肢 DVT 或 PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在2.03.0，需定期监测,溶栓治疗,方法：导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓；常用的药物为尿激酶，常见不良反应是出血适应证：急性近端 DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险禁忌证：溶栓药物过敏；近期（24 周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压大于 160
11、/ 110 mmHg）；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75 岁和妊娠者慎用。,导管接触性溶栓首选（Catheter-directed thrombolysis, CDT）,溶栓导管栓内直接注入溶栓药物（介入下）提高血栓溶解效率,减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征（生活质量）,溶栓治疗,急性期中央型或混合型 DVT，对全身情况好、预期生存期1 年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。 如条件允许，可行 PMT 与 CDT 联合清除血栓。 出现股青肿时，应立即行手术取栓或 PMT、 CDT
12、等治疗。对于病史 7 天以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。 成功行 CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。建议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险过后取出滤器（一般10-15天）。 对单纯抗凝治疗的 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器： 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性 DVT，拟行 CDT、PMT
13、或手术取栓等血栓清除术者 具有急性 DVT、PE 高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。,压力治疗,间歇气压治疗：可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。 弹力袜治疗：在预防 PTS 发生率、 静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。,血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发：,静脉血栓栓塞的远期危害,血栓后综合症（PTS）沉重胀痛湿疹静脉曲张色素沉着浅表溃疡严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。,PTS 的诊断、治疗,临床诊断主要依据患者的症状和体征， 诊断一般在 DVT 发病 6 个月后做出 治疗: 压力治疗：基础治疗，包
14、括分级加压弹力袜和间歇气压治疗 运动训练：能够减轻 PTS 的症状，提高患者生活质量药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善 PTS 的症状血管腔内治疗：包括球囊扩张、支架植入术（技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高）,VTE的预防,DVT预防方法,基本预防措施物理预防 药物预防,Caprini血栓风险因素评估表,参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南,骨科大手术VTE的预防,参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级：,基本预防措施,手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜；规
15、范下肢止血带的应用；术后抬高患肢，促进静脉回流；围手术期适度补液，防止血液浓缩；注重预防血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。,物理预防,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,药物预防,普通肝素 低分子肝素(LMWH) 维生素 K 拮抗剂 华法林 抗血小板药物 阿司匹林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班、阿哌沙班,普通肝素,目前临床已减少运用治疗窗窄，有增加大出血风险，引起严重出现可静滴硫酸鱼精蛋白抢救 需监测血小板计数 可能会造成(HIT) 需常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT)，以调整剂量,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下
16、注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测 有出血倾向时检测血小板计数,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂 阿哌沙班 应用方便 口服 与华法林相比 药物与食物相互作用少,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防缺点 治疗窗窄，个体差异大，需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响 显效慢，半衰期长,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者，应注意调整剂量，低分子肝素、Xa因子抑制剂不适于严重肾损害者，可选用普通肝素。
17、 佩戴心脏起搏器、冠心病患者，术前7天停氯格吡雷，术前5天停阿司匹林，停药期间桥接运用低分子肝素,药物预防注意事项,椎管内血肿较少见，但后果严重，椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除）前12h，后2-4h使用抗凝药会增加出血风险阿哌沙班 末次给药20-30h后拔硬膜外导管利伐沙班 末次给药18h后拔硬膜外导管低分子肝素 末次给药18h后拔硬膜外导管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH华法林具有致畸性，孕妇禁用,绝对禁忌证,药物预
18、防禁忌证,近期颅内出血、胃肠道出血病史 急性颅内损害/肿物 血小板低于20-100109/L 类风湿视网膜病，出眼底出血风险,相对禁忌证,骨科大手术DVT具体预防方案,人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防,THR及TKR的药物预防,低分子肝素 手术前12h使用增大出血风险 术后12h以后（硬膜外管拔除4h后可应用依诺肝素），可皮下注射常规预防剂量（参照说明书） 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 术后624小时（硬膜外腔导管拔除4h后）开始应用,THR及TKR的药物预防,阿哌沙班 2.5mg 2次/天 口服 术后12h
19、24h（硬膜外腔导管拔除5h后）应用 利伐沙班 10mg 1次/天 口服 术后610小时（硬膜外腔导管拔除6h后）开始使用,THR及TKR后的药物预防,出于高出血风险的全髋或全膝置换患者，或对药物、物理预防血栓有禁忌患者，不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者 建议物理预防 高出血风险下降后采用药物联合预防,注意事项,髋部骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者术后12h（硬膜外腔导管拔除后4h后）皮下 常规剂量低分子肝素 磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射,髋部骨折术后的药物预防,延迟手术者 入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸
20、钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者,髋部骨折术后的药物预防,高出血风险患者 推荐采取足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜，不推荐药物预防风险下降后 建议药物联合预防不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE,注意事项,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE DVT形成高发期 术后24h内 预防应尽早进行 术后形成稳定血凝块 术后8h 越早预防出血风险亦增大 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 骨科大手术后凝血过程激活持续时间 可达4周 DVT形成危险 可达3个月 推荐药物预防最少1014天 THA术后建议延长至35天,您的欣赏,感,谢,Thanks,
