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1、颅内血管狭窄,患者的护理,1,2,颅内血管狭窄使得经过脑血管的血液减少，脑细胞就会缺血死亡。颅内血管狭窄是造成缺血性脑血管病的一个重要病因和危险因素，患者平均3.9年由卒中导致的病死率占50%。在亚洲、非洲人中多见，在我国人口中高达33%。目前的一级预防主要是控制血管危险因素如：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。二级预防主要是抗血小板治疗,可以降低狭窄血管再次发生卒中的风险（阿司匹林和波立维为常用药物）。,3,造成脑血管狭窄的原因很多，常常会由于动脉硬化、动脉夹层、高血压、糖尿病等发生狭窄；而且与年龄有关，如结节性动脉炎引起的血管狭窄发病年龄多在1030岁,而由于动脉硬化狭窄者往往为4080岁的
2、中老年人,甚至更高年龄者。儿童发病者,多由于先天性的血管发育异常造成，颈椎病也是脑血管狭窄的诱发因素。,4,非症状性狭窄症状性狭窄（ICA、CA狭窄70%，MCA、BA狭窄50%）型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血），狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。型狭窄：混合型各型又细分A、B、C三个亚型，即A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（Diamox）激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。B型：相应区域小面积梗死或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，
3、预计血管重建术后病人能部分获益。C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。,5,6,诊断方法,依据临床表现及辅助检查确诊。一、无创检查：超声波及核磁共振血管造影（MRA）。脑供血动脉超声检查：联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。CT血管造影（CTA）主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。
4、超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。磁共振血管造影1、MRA： 无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。2、增强MRI扫描： 增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。二、有创检查：脑血管造影。脑血管造影脑血管造影是评价脑血管的金标准，但
5、它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄（特别是颅内脑血管狭窄）时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。,7,治疗方法,颅内动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术治疗及血管支架治疗三种办法。如果管腔狭窄小于50%时，我们可以服用药物治疗，主要是阿斯匹林(A),丙丁酚(P)和他汀类(S)药物,这种疗法简称PAS疗法。如果血管狭窄超过管径的50%，就需要做颈动脉内膜剥脱手术或者在狭窄的血管内放置血管支架使管腔扩大，从而达到治疗目的。其中血管内支架治疗目前应用较广泛，血
6、管支架手术主要的优势是对病人的创伤小,能同时处理多处狭窄病变,因而特别适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、多支血管狭窄及狭窄部位手术无法抵达的患者。这三种治疗方法各有适应症和优缺点,可以相互补充 。,8,治疗方法,9,行血管内治疗患者的护理,10,介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。介入
7、治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。血管内介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。,11,适应症,12,禁忌症,1.卒中后遗留有严重的神经功能障碍2.慢性完全闭塞3.大脑中动脉、大脑前动脉远端和大脑后动脉狭窄4.颅内动脉弥漫性狭窄、不能确定靶血管5.先天性发育不良6.烟雾病等少数不明原因的
8、病史7.脑梗死后3周内8.有严重全身系统性病变,13,术前护理：评估患者,14,术前护理：术前指导,患者及家属了解手术的全过程及术前术后的护理规病情、观察重点等非常重要.首先由责任护士告知患者及家属DSA是一种创伤性检查，虽然操作简单，但由于采用局麻，患者在完全清醒状态下会感到不适；手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响到成像的清晰度，同时手术的刺激可能会造成心动过缓、血压升高或降低等症状,影响检查治疗的顺利进行，同时安慰患者及家属。,15,术前护理：,16,术前护理：病人准备,术前抗凝治疗,患者病变位置特殊，一旦有脑动脉内斑块脱落可导致严重并发症，故血管介入治疗的全过程采用抗
9、凝治疗，术前3-5天口服肠溶阿司匹100mg/d，波立维75mg/d，尼莫地平针微量泵泵入(3ml/h)，缓解脑血管痉挛，防止血小板在粥样斑块上沉积，并促使已生成的血栓溶解，清除血管内血栓，减少术中血栓脱落，并注意观察有无出血倾向。介入室接病人前30分钟给予左足留置针建立静脉通道，留置尿管、更衣、测量生命体征、双侧足背动脉搏动并记录于护理记录单。,17,术后护理：病情观察,18,术后护理：肢体制动观察,躁动的患者必要时使用约束带固定穿刺侧肢体。穿刺侧肢体一般制动24小时，指导患者侧翻身时保持髋关节伸直，健侧下肢自由屈伸，并随时按摩受压部位，以减轻患者不适感。,19,术后护理：穿刺部位的观察,1
10、.动脉穿刺部位的观察 脑血管的介入治疗经股动脉穿刺,术中应用肝素等抗凝药物,如压迫不当、过早起床活动或术侧肢体弯曲、抬高可造成穿刺处出血或血肿, 让患者依照术前锻炼的伸髋平卧位制动24小时,并嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏。,20,术后护理,特别注意,大小便时用手压住穿刺部位，以免腹压增加而出血。术后每1小时观察穿刺口渗血情况，有无红肿或淤斑，加压侧肢体的动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时询问患者肢体感觉运动情况。,21,术后护理：药物的应用,22,术后护理：药物的应用,23,术后护理,特别注意,1 .使用抗凝药物要询问有无胃病史，预防性使用保护胃黏膜的药物；观察皮肤黏膜有无出血点、淤斑，有无呕血、黑
11、便、血尿、鼻和牙龈出血及注射部位出血等症状；防全身肝素化引起出血。定期复查出凝血时间，根据检验结果调整抗凝药用量，使出凝血 时间保持在正常对照值的1.52.0倍。如发现出血情况应及时通知医生，停止抗凝治疗。,24,术后护理：生活护理,保持病室安静、光线柔和，空气新鲜，给患者创造一个良好的休养环境；术后患者必须卧床，应准备柔软、舒适的床垫、床褥，对个别消瘦、耐性差的患者给予气垫床，软枕放置腰背部，加强基础护理，以防压疮等并发症的发生，做好各种管道的护理，包括静脉留置针和导尿管；防止液体外渗，翻身时避免牵拉导尿管，每日给予口腔护理及会阴护理，保持清洁无异味，防止感染。可进食者，帮助患者多饮水，以促
12、进造影剂的排泄，同时给予高营养、易消化、低盐、低脂饮食。,25,脑过度灌注综合征脑出血,26,穿刺部位出血、皮下血肿,多由于压迫不当、术侧肢体移动及肝素和抗凝药物应用引起，穿刺部位皮下血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症。支架作为异物可刺激脑血管壁，置入后可能诱发脑血管内膜增生，引起血小板聚集形成血栓，出现再狭窄。因此，术后必须继续服用肠溶阿司匹林、波利维等药物。,27,脑过度灌注综合征脑出血,原因：脑血管狭窄支架置入术后使病变血管得以畅通，血流量急剧增加可能出现脑过度灌注综合征，是脑血管狭窄介入治疗不常见且严重的并发症，多见于脑血管高度狭窄和伴有高血压患者。,症状：高灌注综合征主要表现为剧烈头
13、痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血。严密监测血压变化,尤其重度狭窄患者,将收缩压控制在基础血压水平上下降20-30mmHg,如果存在其他血管狭窄血压不能过低,以免造成低灌注性梗死。,28,支架塌陷,支架置入术目前被认为是治疗脑动脉狭窄的一种安全、有效的方法，但极少数患者在术后1年内会发生塌陷，因此，需向患者告知不要用力按摩颈部和头部，术后定期复查TCD、CTA或DSA。,29,脑栓塞、脑出血,脑梗塞：主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。因此术前3天- 1周严格应用抗血小板凝聚药物，做好规范化用药指导，护理过程中应严密观察患者的意识、瞳孔，注意患者语言、运动
14、、感觉等功能的变化，有否出现头痛、失语及术侧肢体的活动情况，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时机。,脑出血：支架置入术后颅内出血是非常危险的并发症，死亡率高。多数为过度灌注综合征的表现，操作不当造成导丝刺破颅内小血管也是脑出血的原因之一。因此临床上应严密观察生命体征，术后2448小时内严密监测病情变化，当患者突然出现意识障碍、血压升高、头痛、呕吐、肢体障碍加重时，应考虑有无并发脑出血，应即刻进行头颅扫描，进行凝血功能检查及神经功能评价，根据出血量的多少适时调整抗血小板及抗凝药物。,30,脑血管痉挛,手术过程中较多见，由于介入材料及造影剂刺激引起，患者诉头晕、头痛，显示屏显示血管痉挛，立即动脉内注入罂粟碱30mg，暂停操作，待缓解后继续手术。严重者可考虑终止手术。为了预防脑血管痉挛，尽量缩短导管在血管内停留时间，对有动脉硬化、高血压患者，应特别注意。严格掌握造影剂用量及浓度，颈动脉系统介入治疗尽量选择非离子型造影剂。手术前2h常规用尼立苏以3ml/h微量泵注入，根据血压情况，持续使用至手术后2472h。,31,出院指导,32,谢 谢,33,
