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1、食道癌根治手术的护理查房,1,概述,食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段，食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变。对于吞咽不畅或有异物感的患者，应尽早行胃镜检查，以便发现早期食管癌或癌前病变。,2,解剖,1.食管的位置和分部（1）食管是一前后扁平的机性管状器官，是消化管中最狭窄的部分，长约25cm。上在第6颈椎体下缘平面和咽相连，下端约平第11胸椎体高度，与胃的贲门连接。（2）食管可分为颈部,胸部和腹部。颈部长大约5，平对第6颈椎体下缘至胸颈椎静脉切迹平面之间，前方借结体组织与气管后壁相贴。胸部最长约18-20，位于
2、胸骨颈动脉迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短仅1-2，自食管裂孔至贲门，其前方邻近肝左叶。,3,2.食管的狭窄部在形态上，食管有3处生理性狭窄： 第一狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm； 第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间的水平，距中切牙约25cm； 第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎体水平，距中切牙约40cm。,4,食管癌的分段及手术入路,1.食管癌分段（1）食管上段癌，即主动脉弓水平以上至胸腔入口（2）食管中段癌，即主动脉弓水平向下至肺下动脉（3）食管下段癌，即肺下静脉水平至贲门2.手术入路有2种，一种是左胸后
3、侧切口，适用于绝大多数食管下段病变，包括贲门癌，一般是经第6肋或第7肋间隙后侧切口入胸；另一种是左胸外侧切口+颈部切口，适用于食管上病变。,5,手术适应证,经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗。,6,病例,患者沈某，男，63岁，19777主诉：胸骨后不适一年余，加重四天门诊2017-12-21拟“食管肿物”收治入院拟2018-01-02在全麻下行食管癌根治术,7,现病史,患者一年余前无明显诱因间断出现胸骨后不适，以饮酒后明显，入院查胃镜提示：食管高级别上皮内瘤变、
4、浅表性胃炎，患者未予重视。四天前患者胸骨后不适症状加重，感胸骨后隐痛，伴轻度反酸、嗳气，以饮酒及进食粗糙食物后明显，门诊拟“食管肿物”收入病房。胃镜及CT检查明确为食管癌。病程中患者无咳嗽、声嘶，无畏寒、发热，无胸闷、心慌，无头晕、头痛，近期体重无明显减轻。刻下：进食及饮食后胸骨后隐痛不适，伴嗳气、反酸，食纳欠佳，睡眠尚可，二便可调。,8,既往史,既往四年前行“阑尾切除术”，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病接触史。预防接种史不详。否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。,9,护理诊断,1.有低体温的危险：与手术创伤大、术野暴露时间长有关。2.有皮肤完整性受
5、损的危险：与手术体位、手术时间长有关。3.有围手术期异物遗留的危险：与手术切口大、器械多有关。4.有感染的危险：与手术切口大、时间长有关。5.焦虑恐惧：与疾病带来的不适及手术风险大，担心手术效果有关。6.体液不足：与手术创口大、手术时间长有关。,10,护理措施,1.预防术中低体温：调节适宜的温湿度，术前操作时注意患者的保暖，术中密切观察患者的体温变化，必要时使用加温冲洗液进行体腔冲洗等措施。2.预防术中压疮：术前运用压疮评估表进行评估，预防性使用泡沫敷料和棉垫等保护用物。3.预防手术异物遗留：严格按照各项操作规范执行，积极配合手术医生，在合适的时间点清点手术器械、纱布等用物。4.预防体液不足：
6、术前做好备血工作，术中严密配合麻醉医生观察患者的血压、心率等生命体征，记录患者术中的出入量，保持体液平衡。5.预防手术部位感染：严格检查手术器械及无菌物品的有效期及灭菌监测指示卡，术中严格执行各项无菌操作，控制人员的出入，落实参观制度。6.预防患者的心理不适：做好术前访视，鼓励患者树立信心，消除患者的焦虑和恐惧。,11,手术用物,1.基础敷料：开腹敷料、双层中单、手术衣、开胸单（单洞）、盆包、持物筒、中二2.器械：开胸包、去肋包、胃肠包3.一次性的用物：棉球、纱布、纱垫、电刀（可伸缩）、灯柄、3M含碘贴膜、圆针6*14、8*20、9*24、角针9*24、慕丝线1、4、7号线、手套、刀片11和2
7、2号、60ML注射器4.特殊：超声刀、超声线、超声刀手柄、弯头吸引器、八根针4/0（45cm）、吻合器、闭合器、石蜡油、胸瓶、胸管（28*、32*）、灭菌注射用水,12,麻醉方式：全麻手术体位：右侧卧位麻醉后麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、扶托患者头颈部。其余人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取右侧卧位90，两手臂向前伸展放于双层拖手架上，腋下垫一腋卷，胸下垫一软垫，双上肢置在托手板上固定；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处，胸背部两侧各放一骨盆托，两腿之间放棉垫，上腿弯曲
8、，下腿伸直。,13,巡回护士手术配合,1.术前1天访视病人，向病人介绍手术室的环境及手术时的注意事项。术前禁食禁饮，术中配合情况，消除病人的焦虑、恐惧心理。2.术晨至病房接病人，与病房护士交接病人情况，核对病人无误，接入手术室。3.建立静脉通道，必要时建立中心静脉通道。4.协助麻醉医生，进行麻醉，麻醉插管后，与手术医生、麻醉医生摆放体位，右侧卧位。5.与器械护士共同清点台上所用器械、物品，并做好记录于手术护理记录单上。6.调整无影灯位置7.协助手术医生上台8.术中密切观察病人的生命体征及静脉通道的情况，随时注意手术动态，供应台上所需的一切物品，保证手术顺利进行。9.术毕连接好胸腔闭式引流瓶，固
9、定好伤口敷料及引流管，防止管道的滑脱。,14,器械护士手术配合,1.协助手术医生消毒皮肤、铺单2.递有齿镊，22号刀片切开皮肤，而后更换刀片，电刀切开皮肤下组织3.切口两边用纱布2块保护切口，胸腔自动牵开器牵开切口，更换长血管钳。4.主刀医生洗手，递解剖镊，探查胸腔器官及癌块的位置大小。5.递肺叶钳将肺叶牵开，递解剖镊游离，牵引食管，显露食管。长弯钳游离，递中号弯钳将鞋带打湿穿过食管做牵引。6.游离胃体7.距贲门3-5cm处之胃体部断胃，棉球擦拭断面。8.缝合胃切口两端，递解剖镊，小圆针4号线缝合远端，小圆针1号线缝合肌层，包盖残端。,15,9.游离食管10.游离食管至主动脉弓上，将近端食管从
10、主动脉下穿过提至主动脉弓上。递荷包钳钳夹食管，荷包线穿过，打结断食管，将标本放入弯盘内。递食管吻合器蘑菇头，浸泡石蜡油后递给主刀，插入食管残端，荷包线打结。11.将胃提起，切一小口，将吻合器穿过胃壁，选一胃型血管丰富处打与蘑菇头吻合对齐，调整吻合器于适当位置，然后打枪。退出吻合器，检查吻合器两个断面是否完整。再缝合食管，缝合吻合处。12.递解剖镊，干纱布检查，与巡回护士共同清点物品数目，中圆针7号线缝合膈肌。13.放置胸管，再次清点物品数目，用中圆针双7号线缝合肋间筋膜，圆针7号线缝合肌肉各层。14.角针4号线间断缝合皮下，订皮器缝合皮肤，覆盖切口。,16,食管下段癌及贲门癌切除术,探查肿瘤的
11、部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等,用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引,17,于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经,18,打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉,游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎,19,其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓,距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯,20,胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合,食管胃端侧吻合,21,距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管,第2排行间断全层缝合。
12、一般810针，针间距0.3cm，边距0.5cm,22,第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合,23,最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般57针，距上排缝线1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流,24,手术并发症,1.肺部并发症2.吻合口瘘3.术后脓胸4.乳糜胸5.喉返神经受损,25,注意事项,1.术前做好压疮的防护措施，术后检查患者全身皮肤情况，尤其注意观察负极板粘贴处和受压处皮肤完整性。2.术中严格执行物品清点制度，防止患者发生异物遗留。3.术前巡回护士及时调节手术间的温湿度，术中严密观察生命体征、出入量等，及时提供手术台上所需用物，监督手术人员的无菌操作。4.器械护士提前30min洗手上台，器械台物品规范放置，积极配合手术医生操作。5.控制不必要的人员走动，限制参观人数。6.术后检查各引流管是否通畅，妥善固定，正确粘贴各种管路标识。,26,
