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1、,1,添加内容,概念,高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。,2,病因,3,交感神经系统活性亢进,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗,发病机制,RAAS激活,肾性水钠潴留,4,非特异性表现：头痛、耳鸣、心悸,症状,靶器官损害脑：高血压脑病、脑卒中心：高血压心脏病、冠心病肾：高血压肾病、慢性肾衰眼：视网膜损害,临床表现,5,A2亢进,体征,主动脉瓣区SM,临床表现,6,诊断,主要依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值
2、高于正常。排除继发性高血压: 肾脏疾病,7,血压水平分类和定义（中国高血压防治指南2010）,注：以上标准适用于男、女性任何年龄的成人，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,8,高血压病人心血管风险水平分层（中国高血压防治指南，2010）,9,目的,治疗,原则,方法,治疗,10,减少脂肪摄入,低脂肪、低胆固醇，忌食动物内脏,减少钠盐摄入,每天食盐量不超过6克（相当于一啤酒瓶盖的量）注意看不见的“盐”，如酱油、咸菜、咸鸭蛋、香肠等,减轻体重,BMI【体质指数】： =体重（kg）身高2（m）过轻：18.5正常：18.5-23.9过重：24-27肥胖：28-32,非药物治疗 改善生
3、活行为,11,增加运动,每周进行35次运动，每次时间30 min一60min，一般安排在餐后30min-60min进行，心率保持在120 次/ 分为宜,补充钾钙,每日摄人57 g钾，可使血压降低49mmHg，并可预防脑卒中、心室肥大，肾功能低下的发生，降低高血压合并症的死亡率。,戒烟限酒,酒精摄入量男性30 gd，女性15g/d,假设一个喝2两52度的白酒，酒精量饮酒量*0.8 (乙醇比重)*0.52（标签酒精含量）,非药物治疗,12,钙通道阻滞剂（CCB,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,-受体阻滞剂,利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,药物治疗,13,氢氯噻嗪,呋塞米,螺内酯,乏力、
4、尿量增多、低血钾、高血钾,利尿剂,14,普奈洛尔,美托洛尔,比索洛尔,心动过缓 乏力 四肢发冷,-受体阻滞剂,15,氨氯地平,地尔硫卓,硝苯地平,非洛地平,心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿,钙通道阻滞剂（CCB）,16,卡托普利,依那普利,贝那普利,刺激性干咳和血管性水肿,-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,17,奥美沙坦,缬沙坦,替米沙坦,厄贝沙坦,不良反应少，偶尔出现皮疹、腹泻、消化不良,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,18,-受体阻滞剂,交感神经抑制剂,其他,副作用大，不单独使用，不作为高血压治疗首选药使用,19,夏季冬季血压变化,随着夏季的到来，天气逐渐变的炎热起来。由于温度高，人
5、的周身血管舒张，又轻易出汗，因此高血压病人的血压会有所降低 1,冬季寒冷使交感神经兴奋、外周血管收缩、血流阻力增加、血压升高 2,1冯学克，程维明高血压防治M中医药出版社，1998：、2352602 李桂云.高血压病人夏季注意事项及健康教育J.中国保健营养（下旬刊）.2012,22（11）,剂量调整,20,6 :00 10 :00 16 :00 18 :00 最高,两峰,正常成人,凌晨2 :00 3 :00 最低,一谷,血压正常变化规律,21,24小时动态血压监测,22,24小时动态血压监测,大多数高血压患者的血压变化规律与正常人一致，称为“勺型”血压。,23,24小时动态血压监测,有部分患者
6、的血压波动并不典型，夜间血压下降幅度与白天相比不足10，称“ 非杓型”血压 3 ,3RosenthalTSeasonal variations in blood pressureJAm J Geriatrcar-diol，2004；13(5)：267-72,24,24小时动态血压监测,还有更少部分患者出现夜间血压无下降或者反超白天的情况，被称为“反勺型” 血压,25,高血压药物如何吃？,26,根据分型,“勺型”：应避免在晚上服用短效降压药物，而在早晨一次顿服长效药物效果比较理想,“非勺型”与“反勺型”：需要使用长效降压药物，应在晚上8点或睡前服药 4,4郭平，杨东.时辰药理学在服药时间上的具体
7、应用及药效学影响J. 中国临床医生杂志.2016 年第44 卷第2 期,27,根据疗效,长效降压药：清晨空腹服用，每日一次,中效或短效降压药：每天2-3次，在血压节律的两个高峰前半小时服药,复方制剂：通过药物品种、药物用量进行调整，与饮食无关,对于抑制清晨觉醒后的血压骤升，减少清晨心血管事件的发生。应在清晨觉醒后立即服用，尽快控制血压以降低高血压骤升的危险 5,5高芳.降压药几点吃最好J.中华养生保健.2018年4期,28,根据服药频率,29,高血压指南更新,30,2017 年11 月13 日， 备受关注的2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式
8、发布。这是自2003 年第7 届美国预防、检测、评估和治疗高血压委员（JNC7）高血压指南发布以来，全面更新的美国官方高血压指南，与上一版指南比较，此次更新的变动非常大，包括新的高血压定义、降压阈值、血压目标值，甚至更新了血压测量方法和治疗策略6,6张孟仁. 中西药合用治疗高血压病的优劣分析 J. 中国临床医生,2014,42(6) :7-9.,31,高血压新定义,高血压新标准值为 1 3 0 / 8 0 m m H g,32,血压升高值为120129/80mmHg,分级,1级高血压为130139/8089mmHg,2级高血压为140/90mmHg,高血压分级,废除高血压前期120139/80
9、89mmHg的概念,33,血压测量方法,诊室血压：强调需在两个或以上不同时间段测量，每次测量2次或以上，使用平均值来评估血压水平,家庭自测血压：强调早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数 7,7WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a re
10、port of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelinesJ. Hypertension, 2017, pii: HYP.0000000000000065.,34,诊室血压、家庭自测血压、日间血压、夜间血压及24 小时动态血压对应SBP/DBP 数值的关系（mmHg）,1、未经治疗的成年人如果收缩压在130160mmHg之间，或者舒张压在80100mmHg之间，在诊断高血压前，有必要用白天家庭自测血压或动态血压来排除白大衣高血压的
11、可能。2、成年人如果诊所血压收缩压在120129mmHg，舒张压小于80mmHg，也有必要使用白天家庭自测血压或动态血压排除隐匿性高血压的可能。,强调了动态血压监测和家庭自测血压的重要性,35,如果没有冠心病、脑卒中或10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%，但血压140/90mmHg，也应该启动药物治疗，推荐的初始药物为噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有-受体阻滞剂,治疗更新,如果患有冠心病、脑卒中或10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%，则血压130/90mmHg就应该进行药物治疗,血压处于130139/8089mmHg的患者选择生活方式干预为主体治疗，36个月后重新测量血压,高
12、血压治疗,36,不同临床状况下高血压患者药物治疗的血压阈值和目标（mmHg）,新指南总体降压目标值较2003 年发表的JNC7（ 140/90mmHg）和2014 年发表的JNC8（140/90mmHg）均下降了10/10mmHg8,98高渊，牟建军 中国医刊2017 年 第52卷 第12期 2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南解读1007-1080（2017）12-0025-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.12.0079 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of
13、 the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood PressureJ.Hypertension, 2003,42(6):1206-1252.,37,新指南扩大了肾素-醛固酮- 血管紧张素系统（RAAS）抑制剂的适用人群范围：包括稳定性缺血性心脏病（既往心梗和稳定性心绞痛）、心衰、房颤的二级预防、瓣膜性心脏病、卒中/ 一过性脑缺血发作的二级预防、慢性肾脏疾病（CKD）3 期或以上、 1 2 期CKD 合并蛋白尿、糖尿病（合并蛋白尿时首选）,抗高血压首选的降压
14、药物为噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）四大类,二线药物选择为袢利尿剂、保钾利尿剂、 受体阻滞剂、直接肾素抑制剂,抗高血压药物的选择及治疗策略,38,病情汇报,39,病史简介,床号：13125 姓名：胡福东性别：男 年龄：45岁籍贯：苏州 医保：相城医保 Braden：20 Morse：20BMI：27.8 腹围：45cm主诉：体检发现血压增高一天生命体征：T：36.5、P：86次/分、R18次/分、BP:200/136mmHg既往史：体健，体型肥胖诊断：高血压病3级（很高危）,40,阳性体征,心超：颈超：,8-20,8-21,8-22,
15、8-23,胆固醇6.98mmol/L，低密度脂蛋白4.54mmol/L，血清载脂蛋白A1 1.87g/L尿常规：微白蛋白150mg/L，蛋白质3+,肾动脉B超：双侧肾脏皮质回声增强眼底：高血压眼底改变（二级）,血钾3.5mmol/L肌酐147umol/L,41,病史演变,8-20,8-21,患者神志清，精神可，无头晕，BP133-165/92-120mmHg予前列地尔静推扩张动脉改善肾功能，加用安利博一粒qd口服,8-22,患者神志清楚，精神可，无头晕，BP131-170/95-125mmHg，继予乌拉地尔泵入，欣然改为bid口服,8-23,患者神志清，精神可,患者BP200/150无头晕，神
16、志清楚，予多参数监护，乌拉地尔微泵泵入，口服欣然qd，静滴氯化钾维持水电解质平衡,42,护理诊断,08-20生命体征的改变目标：护士随时能发现生命体征的改变并及时汇报医生。措施：（1）安置床位，指导其卧床休息为主，床上大小便，缓慢改变体位。（2）监测病人的生命体征，认真听取患者的主诉，如有不适，及时通知医生。（3）正确执行医嘱，给予床旁多参数监护并连接中央监控，实时关注病人血压变化。（4）遵医嘱使用乌拉地尔微泵泵入，告知患者药物的作用及不良反应。加强巡视患者，观察药物使用后血压是否达到降压的范围，并及时汇报医生，根据血压情况调整药物速度和剂量。（4）病情观察，如果发现患者出现血压升高，有头痛症
17、状，要迅速配合医生进行抢救。（5）与心理疏导，以减轻患者的恐惧感。评价：8-21患者血压维持在133-165/92-120mmHg，神志清，无头痛等症状。,43,护理诊断,08-202、知识缺乏 缺乏高血压相关知识及检验知识目标：(1)住院期间患者能说出引起高血压病的危险因素、药物的不良反应及能配合治疗。 (2)能配合护士完成检验标本采集。措施：（1）与病人讲解有关高血压病的概念，危险因素，治疗方法。（2）指导注意休息，保证足够的睡眠。（3）进行药物治疗，教会病人如何正确服药，告知乌拉地尔的作用及不良反应，观察疗效，出现不良反应及时汇报医生。（4）告知检验标本采集的目的及采集方法，如高血压四项
18、，基础状态(卧位):受试者进普通饮食,采血前卧床过夜后再采血（早上醒来无任何活动时就打铃呼叫护士来抽血）；激发状态(立位):在基础状态下采血后,保持立位,活动半小时后再次采血（在卧位采血后，起床活动半小时后再次抽血）评价：8-21患者能配合检验标本采集，知晓乌拉地尔的作用及不良反应。8-22患者能说出引起高血压的危险因素,44,护理诊断,08-203、电解质紊乱：与血钾低有关。目标：（1）护士及时发现心律失常并配合医生抢救（2）患者能正确服用药物，并能说出含钾食物措施：正确评估患者的肌力。遵医嘱予氯化钾缓释片口服，并告知药物的副作用，指导患者饭后服药，避免胃肠道反应。指导患者进食含钾高的水果食
19、物，如橙子、香蕉、花菜、木耳等等。监测患者的心律及电解质，发现异常及时汇报医生。评价：8-23患者未发生心律失常，并能按时服用氯化钾缓释片。,45,护理诊断,08-204、潜在并发症-脑出血目标：患者出现脑出血症状时护士能及时发现并确诊，配合医生进行抢救措施：（1）指导患者卧床休息，避免情绪激动，避免过劳和寒冷刺激。保持大便通畅，避免用力排便。（2）遵医嘱服用降压药物，不要随意停药。（3）定时测量血压，并做好记录，有异常及时汇报医生。（4）认真听取病人主诉，有头痛等症状时及时通知医生。评价：8-23患者无脑出血发生,46,护理诊断,08-211、生命体征的改变目标：住院期间护士能及时发现生命体
20、征的改变并配合医生进行抢救。措施：（1）指导其卧床休息为主，保持大便通畅，勿用力排便，改变体位时动作宜缓慢，避免出现体位性低血压。（2）监测病人的血压，认真听取患者的主诉，如有不适，及时通知医生。（3）正确执行医嘱，床旁多参数监护并连接中央监控，实时关注病人血压变化。（4）密切观察病情，如果发现患者出现血压升高，有头痛症状，立即汇报医生根据医嘱实施处理。（5）予患者多沟通交流，消除心理顾虑。评价：8-22患者血压131-170/95-125mmHg，无头晕。,47,护理诊断,08-212、知识缺乏 缺乏肾上腺CT、肾动脉B超检查知识及饮食知识目标：患者能顺利完成检查，知晓饮食的注意事项措施：（
21、1）与病人讲解检查的目的及方法。（2）进行肾上腺CT及肾动脉B超前要空腹8小时。（3） 指导注意休息，保证足够的睡眠。（4） 告知病人检查时有护工陪同，提前十分钟到检查科室。（5） 进食清淡饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每日食盐不超过6克，避免进食肥肉、动物内脏、油炸及腌制食物，多食新鲜蔬菜水果。（6）多饮水，适当补充蛋白质，以优质蛋白为主，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类。少食植物蛋白，如豆类、小麦等。评价：8-22患者能配合并完成检查 8-23患者能复述饮食注意事项,48,护理诊断,08-221、生命体征的改变目标：住院期间护士能及时发现生命体征的改变并配合医生进行抢救。措施：（1）指导其卧床
22、休息为主，改变体位时动作宜缓慢，以免一过性脑供血不足引起体位性低血压。（2）床旁多参数监护仪监测血压，每半小时测量一次，如患者出现血压持续升高及时汇报医生并根据医嘱调整乌拉地尔的用量。（3）正确执行医嘱，遵医嘱使用高血压药物并观察降压的疗效。（4）密切观察病情，如果发现患者出现血压升高，有头痛症状，立即汇报医生根据医嘱实施处理。（5）予患者多沟通交流，告知血压下降需要一个过程，解除患者顾虑。08-23患者血压维持在133-145/95-110mmHg，无头晕,49,护理诊断,2、知识缺乏 缺乏心超颈超检查知识目标：患者能顺利完成检查，措施：（1）与病人讲解检查的目的及方法。（2）告知心超颈超无
23、需空腹。（3） 指导注意休息，保证足够的睡眠。（4） 告知检查时有护工陪同，提前十分钟到检查科室。评价：8-23患者能配合并完成检查,50,护理诊断,08-231、知识缺乏 缺乏解读各项检查结果的意义及相关注意事项目标：患者能知晓阳性检查结果的意义措施：（1）向患者讲解各项检查的结果，并告知监测血压的重要性。（2）遵医嘱服用高血压药物，将血压控制在正常范围内，避免出现靶器官的损害，减少并发症的产生。（3）养成良好的饮食习惯，低盐、低脂、低胆固醇、优质蛋白饮食，避免饮食过咸，忌食油炸、肥肉、动物内脏，多食新鲜水果蔬菜，多饮水，避免饮食过饱，保持大便通畅。（4）晨起不要立即做起，避免体位性低血压。
24、（5）选择合适的运动方式，如步行、慢跑、打太极，注意劳逸结合，每天饭后半小时开始锻炼半小时到一个小时，维持心率在120次/分为宜。出现心慌气急就地休息。（6）告知降压药物的名称、剂量、用法、不良反应，定期检测血压，观察药物疗效。评价： 8-25患者知晓检查结果的意义并重视,51,护理诊断,08-232、生命体征的改变目标：住院期间护士能及时发现血压增高并汇报医生。措施：（1）指导其床上活动，改变体位时动作宜缓慢，以免引起体位性低血压。（2）床旁监护仪监测血压，每半小时测量一次，如患者出现血压异常升高及时汇报医生。（3）遵医嘱正确使用高血压药物并观察降压的疗效。（4）密切观察病情，如果发现患者出现血压升高，有头痛症状，立即汇报医生根据医嘱实施处理。（5）多和患者交流沟通血压下降的速度及正常值。评价：8-25患者血压维持在140-160/99-110,52,感谢您的聆听!,谢 谢,53,
