高血压的全科医学处理课件.ppt

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1、高血压的全科医学处理,全科医疗的特性,其它专科,全科医疗,病人不动疾病往来,疾病不动病人往来,全科医生的角色及责任,全科医生,咨询者教育者守门人,健康监护人、支持者,卫生服务协调者,社区健康行动组织与监测者,团队管理者,研究者学习者,医生社区成员,高血压的危害,血压升高,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村

2、）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压概念,1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,我国高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压

3、治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,高血压检出,高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg

4、 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的诊断评估,高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层,初诊高血压的检查评估（1）,（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度,初诊高血压的检查评估（2）,（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位、坐位血压 测身高体重，

5、腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音,初诊高血压的检查评估（3）,（三）实验室检查1.常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，肝功能2.选择性检查：24h动态血压监测、颈动脉超声、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初诊高血压的检查评估（4）,（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和 运动异常肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏不对称、足背动脉搏动减弱、血管杂音,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多

6、症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；降压效果差，不易控制；长期口服避孕药者。,排除继发性高血压,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或9

7、01级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,图1 初诊高血压的评估干预流程,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层,高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐

8、摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。

9、在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂固定低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压16

10、0/100mmHg 和高于目标血压20/10mmHg高危患者,对象：,第一步血压未达标,第二步血压未达标,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,单药治疗,联合治疗,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复方降压片、降压0号、珍菊降压片；,降压药选择, 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据 具体情况

11、选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根 据病情和患者意愿选择适合该患者的药 物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，

12、对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿

13、剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前

14、也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血

15、压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACE

16、I、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,高血压社区综合防治,早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊高血压患者的随访和健康教育社区一般人群的管理,高血压并发症,意识改变？剧烈头痛或眩晕？恶心呕吐？视力模糊、眼痛吗？喘憋不能平卧吗？心前区疼痛吗？四肢发麻

17、、下肢浮肿吗？,及时转诊,符合下列情况之一的患者立即进行转诊：1 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg2 有危险体征之一3 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女4 有不能处理的其他疾病5 其他,高血压双向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,高血压预防和教育, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。,高血压防治总体思路,测量血压诊断评估治疗管理血压达标标准条件 规范 目标国际因地制宜 安全有效140/90,谢 谢！,