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1、鼻咽癌的护理查房,南九病区：谷静、张新华,你知道吗？,1、鼻咽癌好发于哪些地区？ 2、鼻咽癌的病因有哪些？ 3、病理分型哪类最常见？ 4、什么是最有效的治疗手段？ 5、鼻咽癌患者的护理有哪些？ 6、怎么给鼻咽癌患者进行健康教育？,目录,鼻咽癌的疾病知识回顾,鼻咽的生理解剖图,咽隐窝（为鼻咽癌好发部位）,概述,起源于鼻咽黏膜上皮组织和腺体的恶心肿瘤。1、高发地区：广东（四会市）37/10万2、性别：男女3、年龄：国内报道最小3岁，最大90，以40-60岁多见。,广东瘤,病因,临床表现,1、原发癌：（1）涕血和鼻出血：,病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻
2、时“痰”中带血），重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见,临床表现,（2）耳部症状,肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。,临床表现,3、鼻部症状,原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。,4、头痛,是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部,5、眼部症状,鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊，表现为视力障碍
3、（可失明），视野缺损，复视，眼球突出及活动受限。,6、脑神经损害症状,鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。,7、颈淋巴结转移,颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定,8、远处转移,9、恶病质,辅助检查,1、纤维鼻咽镜检查：对诊断极为重要2、影像学检查：CT、MRI3、EB病毒抗体测定：抗体密度高，呈阳性4、活检,治疗,1、放疗：是鼻咽癌的首选治疗方法。5年生存率为34%-53%。2、化疗：主要用于中、晚期。放疗后未能控制及复发3、放疗+化疗：晚期鼻咽癌4、手术治疗：非主要治疗方法5、免疫治
4、疗：目前仍处于探索阶段,病理类型,1、腺癌：低分化多于高分化2、鳞状细胞癌：低分化（多见）3、泡核状细胞癌：较多见4、未分化癌：未见，恶性程度高,病史回顾,患者基本资料,姓名：谷先雨 性别：男 年龄：56岁 床号：34床 入院日期：2017.6.10入院诊断：鼻咽低分化鳞癌多处转移主诉：鼻咽癌放化疗后3年余，入院化疗入院时生命体征： T:36.5 P:76次/分 R:17次/分 Bp:125/75mmHg ，自理评分为：100疼痛：0分 右侧胸部外带输液港。即往史：无 大小便正常 睡眠欠佳异常体征：左鼻唇沟变浅，嘴角向右侧歪斜，左颈部可见手术瘢痕，愈合良好。,病情简介,患者于2013年12月因
5、发现左颈部包块前往芜湖市二院就诊，行左颈部包块切除活检术，术后病理示：左颈部转移性低分化鳞癌，考虑来源于鼻咽部。,主要治疗,尼妥珠单抗简介,尼妥珠单抗是我国第一个用于治疗恶性肿瘤的功能性单抗药物，商品名为泰欣生，临床上主要试用于III/IV期鼻咽癌,尼妥珠单抗简介,1、用法2、不良反应3、禁忌症4、应用价值,将两瓶 (100mg) 尼妥珠单抗注射液稀释到250mL生理盐水中，静脉输液给药，给药过程应持续60分钟以上。给药过程中及给药结束后1小时内，需密切监测患者的状况。首次给药应在放射治疗的第一天，之后每周给药1次，共8周,主要表现为轻度发热、血压下降、恶心、头晕、皮疹,冻融后抗体的大部分活性
6、丧失，故本品在储存和运输过程中严禁冷冻。本品稀释于生理盐水后，在2-8可保持稳定12小时，在室温下可保持稳定8小时。如稀释后储存超过上述时间，不宜使用,泰欣生还有一个突出特点就是安全性好。泰欣生是人源化单抗药物，人源化单抗药物是比嵌合单抗更新一代的靶向药物。泰欣生人的成分高达95%，临床应用过程中至今未见超敏反应的发生，用药前不必进行抗过敏治疗的预处理，更安全、更方便,紫杉醇+顺铂副作用对照,辅助检查,血常规结果：,红细胞计数:4.08*1012/L;血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*109/L,红细胞计数:4.08*1012/L;血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*10
7、9/L,红细胞计数:4.08*1012/L;血红蛋白测定:122g/L;血小板计数:55*109/L,患者化疗后出现了骨髓抑制现象，医嘱给予白介素-11升血小板治疗,患者经升血小板治疗后，血小板计数较强有所升高，尿常规示：有尿路感染，医嘱给予头孢曲松钠+左氧氟沙星联合抗感染治疗，并给与查尿培养。,辅助检查,2017-05-12南京中大医院头颅+鼻咽+颈部MRI示,颅内未见明显异常，左侧下鼻甲肥厚，双侧上颌窦炎症，两侧咽隐窝黏膜略增厚，两侧颈静脉旁小淋巴结可见,2017-05-15南京中大医院胸椎+腰椎+右肩关节MRI示,T9、T11-12、L1-3椎体多发肿瘤转移，右侧肩胛骨占位，考虑转移,请
8、提出该患者存在哪些护理问题？,护理问题/诊断,P1(6.18)：感染： 化疗药物导致泌尿系统损伤有关 I: （1）指导患者多饮水、勤排尿，注意休息，避免劳累。 （2）嘱患者少去人多的地方，注意开窗通风，保持病室整洁，衣物要晒正面。 O（6-21）：患者发生尿路感染，经抗感染治疗后较前好转。,护理问题/诊断,P2（6-16）：骨髓抑制：与使用化疗药物有关I、（1）在化疗期间要注意患者血象变化，防止感染，有条件者住单间或隔离病房，减少探视，注意保持口腔、肛周及会阴部清洁（2）密切观察体温变化，及时发现感染征象，血小板减少时应防止出血，嘱患者减少活动，避免碰撞，以软毛牙刷刷牙；（3）当患者出现头痛、
9、恶心、意识模糊等症状，应警惕颅内出血的可能，及时给予相应的处理，若白细胞低于1.0109/L要采取保护性隔离措施，避免交叉感染。O（6-18）：患者经升血小板治疗后，较前有所升高。,护理问题/诊断,P3（6-17）：营养失调 低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗、食欲低下、化疗药副作用有关I、（1）告知家属烹调可口的、不油腻、高营养、易于咀嚼的食物； （2）少食多餐、遵医嘱预防性使用止吐药物 （3）告知患者减轻或预防恶心呕吐的方法，如：深呼吸、分散注意力 （4）指导患者进优质蛋白，新鲜果蔬。O（6-21）：患者经止吐治疗后，食欲较前好转。,护理问题/诊断,P4（6-13）：有化疗药物外渗的危险
10、 与化疗药物特殊性及输液港操作不当有关I、（1）告知患者外渗的危险性； （2）严格执行输液港操作规范； （3）输液时加强观察，及时发现。O（6-21）：患者成功完成化疗方案，无外渗。,护理问题/诊断,P5（6-10）：自我形象紊乱：与化疗引起外部形象改变有关I、（1）加强心理疏导，从主观意识上接受化疗期间的自我形象紊乱 （2）外出带口罩、帽子或假发，改变外形，避免心理负担。O（6-21）：患者接受目前形象，积极乐观,护理问题/诊断,P5（6-10）：自我形象紊乱：与化疗引起外部形象改变有关I、（1）加强心理疏导，从主观意识上接受化疗期间的自我形象紊乱 （2）外出带口罩、帽子或假发，改变外形，避
11、免心理负担。O（6-21）：患者接受目前形象，积极乐观,护理问题/诊断,P6（6-10）：睡眠形态紊乱 与情绪改变、化疗有关I、（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围 （2）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 （3）睡前温水泡脚，喝热牛奶，听轻音乐等。O（6-21）：患者睡眠较前有所好转。,护理问题/诊断,P7（6-10）：知识缺乏：病人及家属对疾病知识不了解I、（1）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教； （2）关心体贴患者，与其耐心交谈 （3）鼓励患者及家属自学有关疾病的知识；O（6-21）：患者先已基本了解此病的相关知识,护
12、理问题/诊断,P8（6-10）：潜在并发症：I、（1）出血 （2）皮炎 （3）脏器功能障碍等。O（6-21）：患者未出现并发症,输液港的护理,健康教育,1、加强体育锻炼增强体质,每天练习张口动3次，防止张口困难。2、保持照射区皮肤洁净、不宜晒太阳、热敷、理疗、按摩针灸及酒精、碘酒、膏药等外用。不能用手撕脱照射区皮肤。3、定期复查，放疗后24个月复查一次然后每半年到一年复查一次。4、避免接触污染较重的外界空气环境5、保持口腔卫生习惯，放疗后12年内勿拔牙，3-5年分批拔龋齿，拔牙之前消炎7天,讨论：,护理鼻咽癌病人时应着重注意哪些方面？,1、精神护理：,解除患者精神压力，消除紧张、焦虑和恐惧引起
13、的不良后果。请治愈的病人介绍治疗的经验，向患者解释有关肿瘤和治疗的常识，增强患者战胜癌症的信心,2、口腔护理,注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙，并用生理盐水或朵贝尔液漱口，最好三餐饭后，睡前刷牙漱口。,3、鼻咽部护理,保持鼻咽口腔情洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯铜液喷喉、喷口腔每日2-3次。,4、眼、耳护理：,注意耳、眼的清洁与保护。必要时可滴抗感染的眼药水，涂四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。,5、鼻咽癌患者的饮食,饮食宜均衡，多吃水果蔬菜。应给少油、清淡、高蛋白、高热量、高维生素、多铁的饮食禁忌烟酒、避免辛辣刺激口腔及鼻粘膜。口腔反应严重时给
14、与半流饮食，鼓励多饮水。,6、鼻出血的护理,少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或鼻棉填塞止血、肌注止血药物大量出血时，嘱咐病人不要咽下流血，保持镇静，及时报告医生进行抢救使病人平卧，输液、输血。备好氧气及吸痰器，鼻腔用凡士林纱布填塞鼻后孔压迫止血，遵医嘱使用止血药物，严密测量生命体征情况。,7、功能锻炼,漱口,叩齿,鼓腮,咽津,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程
15、相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的
16、问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象
17、：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）
18、、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（
19、1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指
20、导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3
21、、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场
22、指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
