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1、高血压规范化管理及有关要求北京市社区卫生协会,规范化管理的意义,必要性：中国目前有超过2.6亿非传染疾病患 者，非传染疾病占人群死因构成的 85%，疾病负担的69%.加强非传染性 疾病防治已刻不容缓可行性：慢性病可防、可治,规范化管理依据,国家基本公共卫生服务规范 （ 2011年版）北京市社区慢性病管理手册 （ 2011年版）,服务对象,辖区内35岁以上高血压患者和 高危人群,服务内容,患者筛查随访评估分类干预 非药物干预健康体检转诊,患者筛查,筛查途径：1.建健康档案 2.门诊就诊 3.体检（老年人健康体检） 4.家庭医生式服务（签约服务） 5.慢病管理科 6.团队服务 7.其他途径 流行病
2、调查、基线 调查等,患者筛查,筛查方式 1.为辖区内35岁以上居民首诊测量血压 2.第一次发现血压140/90mmHg 的居民 * 去除可能引起血压升高的因素 预约复查 * 非同日次血压高于正常 初步诊断高血压 * 必要时转上级医院 2周内随访转诊结果 * 对确诊的高血压患者纳入 健康管理,高血压筛查流程图,高危人群管理,至少半年测一次血压 应结合其不同的危险因素进行有针对 性的生活方式指导,随访评估,随访次数： 对原发性高血压患者 ： 每年要提供至少4次面对面的随访（每季一次） 转上级医院： 2周内随访转诊结果 血压控制不满意： 2周内随访,随访评估,随访内容 1.测量血压并评估是否存在危机
3、情况 （高血压常见急症） 2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.测量体重、心率、计算体重指数（BMI） 4.询问患者疾病情况（心脑血管、糖尿病） 5.询问患者生活方式（吸烟、饮酒、摄盐等） 6.了解患者服药情况 7.辅助检查,分类干预,血压控制满意： 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,分类干预,第一次血压控制不满意： 血压140和（或） 90mmHg 、或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性、必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 2周内随访,分类干预,连续两次出现血压控制不满意： 或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并
4、发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,非药物干预,控制体重健康饮食膳食限盐戒烟限酒自我检测,健康体检,健康体检每年一次健康体检项目:见健康体检表依据：国家基本公共卫生服务规范 （ 2011年版）,患者转诊,初诊转诊指征随诊转诊指征,服务要求,患者管理由医生负责，应与门诊服务相结合，保证管理的连续性随访包括：门诊就诊、电话追踪、家庭访视发挥中医药在慢病规范化管理中的作用随访后填写随访表，并存入健康档案年度评估,高血压患者随访流程图,考核指标,患者健康管理率患者规范管理率管理人群控制率,考核操作,核对管理数据,抽取健康管理档案,查看管理底册,核查真实性,核查规范性,整理核
5、查记录、按标准评分,居民健康档案管理，老年人、高血压/糖尿病患者健康管理,考核流程,核查真实性,您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 高血压 高血压和糖尿病 不知道您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5）没有，与记录不符（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）体检服务是免费的吗？是 不是没做体检的原因是 没接到通知 没时间 没必要 其他,核查真实性,您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实）不知
6、道（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？ 知道 不知道 随访医生不固定与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） 随访方式 血压情况 生活方式和健康指导 用药情况不了解（结束问卷，作为失访）,核查规范性,健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）2012年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2012年没有体检（最近一次体检的时间：
7、 ）2012年记录中面对面随访次数4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）,核查规范性,最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？ 是 否（视为不合格）高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格 最近一次随访血压是否达标 是 否,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理,指标值标准60,指标值标准40,常
8、见问题,本底数据不清、欠准确健康档案、患者随访服务记录表格不规范未按要求进行随访管理（门诊与电话、四次与每季、未进行血压、血糖的检查）随访表填写不规范（漏项、斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标）,常见问题,慢病患者健康管理率偏低真实性与慢病患者规范管理率存在问题电子档案与纸质档案的问题健康档案记录不全,建 议,选择依从性好的患者进行管理慢病规范化管理应与门诊服务相结合做好慢病规范化管理登记与汇总（医生、团队、站、中心）规范患者随访服务记录表格,建 议,按要求进行随访管理与记录完善健康档案的书写与管理电子档案与纸质档案的项目要对接，电子档案使用成熟前，应保留纸质档案开展慢病门诊,谢谢,
