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1、青光眼术后并发症,1,青光眼手术分类,解除房水在眼内流动阻力的手术周边虹膜切除术、激光虹膜切除术、前房角/小梁切开术等解除房水流出眼外阻力的滤过性手术小梁切除术、虹膜咬切术、虹膜嵌入巩膜术、非穿透性小梁手术、引流阀置入术等破坏睫状体减少房水生成的手术睫状体冷冻术、睫状体激光光凝术、睫状体高能超声波治疗术等,2,青光眼虹膜切除术,术后并发症：1）切口渗漏：结膜瓣形成滤过泡，数天后消失，切口如有虹膜组织残留则形成永久性渗漏，前房形成者不需处理。2）晶状体半脱臼：因切开角膜缘或剪除虹膜时损伤晶状体悬韧带，一般范围小，不会引起其它合并症，不需处理。3）白内障形成：手术器械损伤晶状体所致，可能为局限性，
2、也可迅速发展，按白内障处理。,3,滤过性手术,一、术后早期并发症：最常见的浅前房和滤过泡失败。浅前房发生的五大因素： 滤过功能过强 脉络膜脱离 房水分泌过少 瞳孔阻滞 晶状体-虹膜隔前移每种因素可有多种原因或多种因素同时参与浅前房的形成机制。,4,通过观察术后眼压水平、滤过泡性质、瞳孔与虹膜周边切除口是否通畅、眼底镜及UBM检查是否有晶状体、脉络膜脱离，睫状体、悬韧带、晶状体、虹膜、前房角及滤过泡的相互关系，以明确浅前房的原因。,1.低眼压性浅前房,3.高眼压性深前房,2.高眼压性浅前房,5,滤过手术后早期低眼压与浅前房存在密切关系。 通常术后第2d或第3d的眼压比第1d较低并且前方较浅。此后
3、2W内眼压应逐渐回升至正常水平，约10mmHg，前房也逐渐恢复到术前水平，因此术后短期的低眼压和轻度浅前房比较常见。 如术后34天眼压持续下降并5mmHg,必然同时伴有房水生成减少，甚至引起睫状体水肿和脱离，房水生成减少进一步使前房形成减缓和浅前房加重。低眼压性浅前房的直接原因是房水引流过畅，可能原因如下：,1.低眼压性浅前房,6,1）结膜瓣损伤渗漏：术后浅前房常见的原因。表现为低眼压，滤过泡扁平或不显；荧光素检查可见结膜伤口或空洞有渗漏。以穹窿为基底的结膜瓣可能因太松或缝合不牢而退缩，结膜瓣缝针距巩膜缘侧切口太近，未将其遮盖，或结膜瓣前端卷边。以角膜缘为基底的结膜瓣除术中直接损伤结膜未被发现
4、外，可能在缝合结膜时夹有筋膜组织或结膜瓣切口太低与巩膜瓣顶端处在同一水平，或术中应用MMC时侵及结膜切口边缘。 根据不同原因进行处理，先采取保守治疗，必要时手术修复。,7,2）滤过功能过强：滤过口过大，巩膜瓣过小致巩膜瓣对合不良，或巩膜瓣缝合针数少而且过松，过早拆除或松解巩膜瓣缝线，抗代谢药物使用不当，手术设计的滤过量失误等。 先观察，局部短时间加压，口服醋氮酰胺等。,8,3）脉络膜脱离：术中眼压骤降，脉络膜上腔产生一定的负压，液体自脉络膜血管向外渗漏，聚集在脉络膜上腔所致。低眼压是主要原因，眼压越低发生脉脱的几率越高。炎症和静脉充血也是导致脉脱的因素。由于房水生成减少或房水从葡萄膜巩膜途径排
5、出，脉脱加重了低眼压性浅前房情况。 术后前房浅未发现结膜伤口漏或滤过过强等原因时，应考虑脉脱可能，可做UBM确诊。一般保守治疗，用睫状肌麻痹剂1%阿托品，10min一次，连续3次，快速散瞳剂复方托品酰胺，10min一次共3次，同时20%甘露醇500ml，高渗剂可使玻璃体浓缩，晶状体-虹膜隔后移，促使前房形成。如患者无糖尿病可口服甘油50g，在上述处理的同时，局部或全身应用糖皮质激素，以减轻手术引起的炎症反应。一般采用以上保守治疗可使脉脱逐渐吸收，如发生晶状体前囊与角膜内皮接触，应立即行前方重建手术，同时脉络膜上腔放液。,9,4）房水生成减少：持续性低眼压、睫状体-脉络膜脱离、睫状体炎、术前长期
6、应用抑制房水生成药物使房水生成减少。房水持续性生成与滤过手术的成功有密切关系，房水使滤过区结膜瓣隆起不与巩膜接触，可防止二者粘连；房水经巩膜瓣边缘持续流动，可防止巩膜瓣愈合，保持滤过道通畅；房水可将前房内的炎性细胞、红细胞及碎屑等带到眼外，起到冲刷作用。,10,1）恶性青光眼：这一严重并发症发生在具有小角膜、浅前房、晶状体较厚位置偏前、眼轴短、远视眼等解剖特征的闭角型青光眼中。UBM-睫状体增厚和睫状突向前旋转引起房角关闭，睫状突和晶状体相贴，房水错流和聚积在玻璃体腔内，晶状体-虹膜隔前移，前房极浅或消失，眼压升高。 如术前发现恶性的危险因素存在，术后应立即用睫状肌麻痹剂。如已发生，早期用1%
7、阿托品眼液10min一次共3次，同时复方托品酰胺眼液10min一次共3次，上午下午各一组，散瞳的同时用20%甘露醇500ml静点。睡前用阿托品眼膏，局部及全身应用糖皮质激素，减轻因手术刺激产生的炎症反应、组织水肿和渗出。口服醋氮酰胺，减少房水生成及玻璃体腔积液。在治疗期间注意电解质平衡，补钾。,2.高眼压性浅前房,11,经上述治疗23天无效，或晶状体前囊和角膜内皮相贴、角膜水肿者应立即手术治疗。手术作前玻璃体切除加前房再造术。2）滤过手术后瞳孔阻滞：可由于虹膜周边切除口未切通，术后虹膜周边切除口及瞳孔完全后粘连、或术中未作虹膜周边切除。表现为眼压升高，前房轻度或中度变浅，虹膜周边切除口不通畅，
8、周边虹膜向前膨隆，但有时可因虹膜增厚僵硬或虹膜与晶状体发生广泛粘连致虹膜不向前膨隆。 可用Nd：YAG激光切除残留的色素上皮层。如前房太浅或角膜混浊不能做激光治疗，则可手术作周边虹膜切除术。虹膜周边切除后前房可加深，如不加深，应考虑房水受阻位置不在虹膜平面而在睫状环水平。,12,3）迟发性脉络膜上腔出血：是滤过手术后的一种严重并发症，发生率在2%在以下。临床表现为术后数小时或数天突然发生剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐和视力显著下降，眼压升高，前房变浅或消失，眼底有红棕色球形隆起。发生原因尚不清楚，可能与以下因素有关，如无晶状体眼，晶状体脱位，玻璃体切除后，高血压与动脉硬化，高度近视，术前长期持续高眼
9、压，浅层巩膜静脉压升高，术后低眼压合并眶静脉压升高，如打喷嚏、擤鼻涕、过度弯腰低头等。处理先用药物保守治疗，必要时手术治疗，于扁平部作后巩膜切开引流脉络膜上腔积血和重建前房。,13,由于滤过通道引流不畅引起眼压升高，但前房是深的。可见于：滤过口内部阻塞滤过口外部阻塞和早期失败。应做前房角镜检查鉴别。滤过口内部阻塞：可被虹膜、睫状体、炎性渗出膜、凝血块、遗留的角膜深层组织或狄氏膜等阻塞。滤过口内部阻塞如未解除，最终会导致外部滤过道瘢痕愈合而致滤过泡失败。 手术时应注意上述情况发生，术后抗炎治疗，必要时激光切除阻塞物。,3.高眼压性深前房,14,早期滤过泡失败：原因有a.滤过内口阻塞，阻断房水流出
10、b.巩膜瓣过早愈合c.结膜瓣与其下方的浅层巩膜粘连和包囊型滤过泡形成处理：术后发现滤过泡逐渐局限扁平时，应加强按摩，眼局部应用糖皮质激素，结膜下注射5-FU。如发现有粘连在最初的几周内用针拨滤过泡加药物治疗可能有效。如滤过泡已形成较坚硬的壁，其表面结膜可移动，眼压不能控制，则需手术。作以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露纤维化的滤过泡切除囊壁，可见房水从巩膜瓣边缘流出，缝合结膜瓣。,15,一般为手术反应，局部滴糖皮质激素、散瞳治疗。但要注意患者突然主诉眼部明显疼痛，炎症又比较明显，应警惕感染问题。术前已有白内障者，因手术时眼压突然降低、晶状体前移、或术后低眼压浅前房或无前房、炎症可使白内障发展。极罕见
11、的情况应术中操作不当而直接损伤晶状体，则术后晶状体混浊迅速发展。,4.虹膜睫状体炎,5.白内障,16,二、术后晚期并发症：滤过手术后期常见的并发症，可能发生在术后数月或数年，可能与术前和术后的炎症有关。其原因：滤过道内口有肉芽组织堵塞，巩膜瓣或结膜瓣与其下方巩膜组织粘连和包囊型滤过泡形成。临床表现为眼压升高伴瘢痕（）型或包裹型（）滤过泡。这种晚期发生的失败滤过泡用前述的早期失败滤过泡的处理方法常不能凑效。对于滤过内口的膜样堵塞，可试用激光切开。对于外滤过道的瘢痕阻塞，需在新的部位重新做滤过手术。对包囊型滤过泡需手术修复。,1.后期滤过泡失败,17,常发生在年龄大、结膜薄或术中用抗纤维化药物尤其
12、是MMC者，滤过泡极薄可自发破裂。滤过手术后数月或数年均可能发生。尤其是全层巩膜滤过手术或小梁切除术中使用抗纤维化药物，滤过泡壁过薄或滤过泡漏，可导致眼内感染。患者突感眼痛，视力下降，滤过泡变乳白色，前房有浮游细胞、闪光阳性甚至前房积脓。绝大多数病例炎症由滤过泡发展到前房再发展到玻璃体，引起眼内炎。及早发现积极抢救治疗，把炎症阻止在最初阶段。 处理：局部及全身应用广谱抗生素，作前房或玻璃体穿刺，做细菌培养及药敏试验，必要时作前房、玻璃体注药或玻璃体切除加注药。,2.滤过泡漏,3.眼内炎,18,这是应用抗代谢药物的严重并发症之一。滤过手术后眼压低于6mmHg时，可发生视力减退，黄斑水肿，脉络膜视
13、网膜皱褶等。 处理：加厚或修补滤过泡。由小梁切除术引起者罕见，此为肉芽肿性葡萄膜炎。当一眼穿通伤或球内手术后的葡萄膜炎，对侧眼诱发与与术眼相同的葡萄膜炎为交感性眼炎。处理：大量应用糖皮质激素控制病情，逐渐减药。也可加用秋水仙碱等药物。,4.低眼压性黄斑病变,5.交感性眼炎,19,房水引流物置入术,几种有关并发症的原因及处理：1.浅前房、低眼压：常见。原因：引流管周围渗漏、脉脱、拆除结扎线后引流过畅等。处理：先用药物治疗如糖皮质激素、阿托品等，如脉脱明显，引流管与虹膜角膜接触，应行脉络膜下腔积液引流及黏弹剂前房成形术。2.引流管口及管腔内堵塞：引流管前房内开口堵塞可能因引流管置入位置偏后或术后浅
14、前房持续时间较长，引流管口被虹膜阻塞，或被前房积血的血凝块阻塞；或被无晶体眼的玻璃体或硅油阻塞；或术后葡萄膜炎反应重，被炎性渗出物或炎症碎屑阻塞。处理：积极控制葡萄膜炎，及时重建前房，促进前房出血吸收，必要时用Nd：YAG激光去除阻塞物，或做玻切术使引流管口重新开放。,20,3.眼压升高：先用降眼压药物，拆除引流管结扎缝线及调节缝线。4.后部滤过泡瘢痕化：发生在术后数周，早期加抗代谢药物，拨离滤过泡，如无效则作纤维化囊壁切除。5.引流管外露或引流盘脱出：引流管外露需修补，以免引起眼内感染，可用异体巩膜瓣遮盖和结膜修补术。引流盘脱出需将其取出，另选位置置入新的引流物。6.角膜内皮失代偿：由于前方
15、延缓形成或消失，引流管与角膜内皮接触所致。重在预防，避免发生。7.眼外肌功能障碍：多见于双盘Melteno或Baerveldt装置，因引流盘面积过大可影响眼外肌运动而出现复视、斜视和眼球运动障碍。轻者可用三棱镜矫正，重者需将引流物取出。,21,青光眼白内障联合手术,联合手术的并发症，包括滤过手术、白内障摘除、IOL植入以及用抗代谢药物的并发症。注意：常见的是术后早期一过性眼压升高，对晚期小视野患者应特别注意，处理时与单一手术不同，因按摩对白内障伤口有威胁，如发生前房消失会引起IOL与角膜内皮接触的并发症。如确实需要按摩，可由医生在裂隙灯下小心轻轻按几下，勿让患者自行操作。大切口的联合手术，应慎
16、用抗代谢药物，小切口的超声乳化手术可是适当应用。术前长期应用缩瞳剂的患者，由于虹膜增厚，瞳孔僵硬缩小，易发生IOL夹持。,22,睫状体破坏性手术,睫状体冷冻术：术后并发症：1.一过性高眼压：术后早期一过性高眼压多发生于术后6h，与术后早期眼前节炎症反应有关。术前降低眼压，作球后麻醉，冷冻时延长各冷冻点的间隔时间，术后继续应用降眼压药物，必要时静滴甘露醇，防止对视神经的损害。2.葡萄膜炎：术后常有明显的葡萄膜炎，前房有纤维素样渗出。结膜下注射氟美松，应用睫状肌麻痹剂。3.疼痛：术后早期疼痛剧烈，可持续数日，与眼压升高及葡萄膜炎有关。可用抗青光眼药物、糖皮质激素及止痛药物。4.前方出血：术后常见并发症，在新生血管性青光眼患者尤为常见，一般可在数日内吸收。,23,5.低眼压及眼球萎缩：是睫状体破坏性手术的主要缺点。应注意不可过量治疗，重复治疗时间间隔应在1个月以上。6.眼前节缺血：多见于新生血管性青光眼作360睫状体冷冻术后，其表现为虹膜萎缩、虹膜后粘连、低眼压、白内障，角膜混浊及新生血管形成。睫状体透热凝固术：术后并发症1.2.3.同冷冻术4.巩膜表面及穿透巩膜电凝法易发生巩膜坏死。5.视网膜血管闭塞或视网膜脱离。6.角膜植片坏死。,24,谢谢！,25,
