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1、成人急性心力衰竭护理实践指南学习指导,急诊部 马云徽,1,希望各位老师带着问题思考？,1、什么是实践指南？指南是如何制定的？2、如何运用循证医学的方法处理心衰的护理问题？3、急性心理衰竭常见检查的项目及其意义？4、如何正确利弊平衡的使用心衰药物？5、通过这次急性心衰护理实践指南的学习，您对心衰的急救处理有哪些新的认识？,2,临床实践指南,是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者
2、应用时可以权衡建议,3,临床指南的制定方法和过程,非正式的共识性方法正式的共识性方法明晰指南制定法循证制定指南的方法,4,非正式的共识性方法informal consensus development,多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍优点：简单、快速、经济缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差国内目前的多数指南属于此类,5,正式的共识性方法 formal consensus development,就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评
3、价其适用性开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系,6,明晰指南制定法explicit guideline development,指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用,7,循证制定指南的方法evidence-based guideline development,确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围成立专门小组，确立制定指南的规范程序全面收集资料，系统
4、分析，对证据分级依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注组织小组以外的专家对指南评审，修改发布指南定期更新指南,8,循证医学证据分级,EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：,研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本的临床试验,研究结论至少来自一个设计良好的RCT,研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列,研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析,病例报告和临床总结及专家意见,9,推荐意见分级,推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%
5、可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见,10,指南的临床应用方法,了解指南的制定方法，循证指南非循证指南阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释，判断推荐意见的可靠程度根据推荐意见强度确定临床应用,11,指南的临床应用方法,A 级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用B 级推荐，可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表C 或D 级推荐，则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，
6、但医生应更加灵活，只要理由充分时则可选择用或不用,12,指南的临床应用方法,总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是B 级或C 或D 级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的经验来说，其参考价值更大,13,临床应用指南的原则,指南只是参考性文件，不是法规不能强制，盲目，教条地使用指南是普遍性指导原则，不可能解决每一患者的所有问题,14,此文发表在：中国护理管理 2016 年 9 月 15 日 第 16 卷 第 9 期 。由国家心血管病中心 中国医师协会心力衰竭专业委员会 北京护理学会联合组织和编写，历时3年。是我国首部心血管护理实践指南，该指南完善了对急
7、性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容。,15,心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生 失代偿 或 恶化 称为急性心力衰竭 ，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。,16,引 言,本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成， 涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于 ： 提供临床护理
8、的推荐意见 ；制定循证护理实践方案 ；制定护理实践的评价标准 ；规范培训护理人员。 作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。,17,指南编制说明,本指南依据 WHO 推荐的 GRADE证据推荐分级的评价、制定与评估进行编制。指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会议等方式，整理出 9 个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为 PICO（循证医学） 模式。主要采用GRADE系统。 将推荐强度分为强和弱两个等级：强-明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱-利弊不确定或无论质量高低
9、的证据均显示利弊相当,18,证据来源,19,1急性心力衰竭护理的流程2推荐意见总汇表3推荐意见说明,指南概要,20,21,2推荐意见总汇表,22,（1）快速评估与分诊,快速症状评估， 有助于加快患者接受专科治疗的速度 ；使用有效的临床评估工具 ，有助于提高诊断准确性 ；远程监测设备：早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别 。,证据质量：来源证据为中高质量指南,23,（1）快速评估与分诊,1、急性心力衰竭：左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20 次/min ；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，
10、呼吸频率可达30 50 次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为：持续性低血压，收缩压90mmHg，且持续30min 以上,2、慢性心力衰竭急性失代偿（加重）前四位的症状或体征是：呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿（66%）、乏力（32%）,3、伴胸痛者，应协在30 60min 内，排查急性冠脉综合征4、呼吸困难严重（呼吸频率25 次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO2130 次/min）的患者，须立即实施紧急救助,证据质量：来源证据为中高质量指南,24,（1）快速评估与分诊,5、进行床边分级：,6、Baggish 评分系统,7、急性心衰早期预警
11、评分系统,可预测2 6h内高危患者急性心力衰竭的发作，每小时评价一次，0 1 分为低危，2 3 分为中危，4 5 分为高危，6 10 分为极高危,，,25,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,8、急性心衰常见检验项目及其意义,26,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,27,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,28,（2）专业管理,1、指标管理：病死率、主要心血管事件、住院天数和再入院率、生活质量、患者满意度、不良反应,2、急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式：（1）是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；（2）是建立心力衰
12、竭专科监护病房（监护病房收治标准：呼吸频率25 次/min，SaO290%，中重度呼吸困难，收缩压90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等）,证据质量：证据全部是观察性研究，但应引起重视,29,（3）最佳体位,（1）4 项研究显示45卧位或直立坐位（90）可降低中心静脉压，且CVP 随着体位角度增大有下降趋势 ；（2）Wilkins 等 研究显示直立坐位降低了ANP、BNP 水平。但Engineer 等发现平卧位相比直立坐位，患者心脏指数（CI）增加0.20 ；（3）1 项RCT对60 例慢性心力衰竭患者，采取合理体位（右侧卧位与斜坡卧位15 30交替进行，每次2
13、h 左右），相比自主体位组，呼吸困难改善，左室射血分数（LVEF）上升，BNP 水平、住院天数下降,证据质量：证据级别为低质量,30,（4）四肢轮扎与氧疗,尚不能证明其能够改善患者PaO2，当袖带加压至60mmHg 时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降，左室射血分数降低，心脏指数（CI）下降，右心房压力下降，外周血液阻滞等。,现已明确，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险,不同浓度酒精吸入后，对支气管黏膜和肺泡壁均有损伤，损伤程度随着浓度增大而越发严重，出现黏膜充血、管腔轻度充血、肺泡大量红细胞聚集,证据质量：四肢轮扎证据级别为低质量 氧疗证据质量为中等质量,31,（4
14、）四肢轮扎与氧疗,（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1 2L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4L/min2。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4 10L/min）的患者。 氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和 血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果,32,（5）用药管理,证据质量：来源研究证据等级为中等质量至低质量,33,（5）用药管理,利尿剂 应首选静脉应用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可在短时间里迅速降低容量负荷、需要及早应用 。此外，使用利尿剂可能会导致血肌酐水平升高、电解质紊乱、高血
15、压、痛风。,血管扩张剂可用于急性心力衰竭早期阶段，以快速改善患者的充血症状 。患者使用硝酸酯类药物时头痛等不良反应最常见 ；使用硝酸酯类药物和硝普钠均可引起低血压。正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂），可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应 。目前尚无研究证实血管收缩剂或正性肌力药在急性心力衰竭患者中的长期效益，多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有增加患者病死率、心肌梗死和心律失常的风险阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安情绪，但是，目前有限的研究显示使用阿片类药物的患者主观感受反而较未使用阿片类药物的患者更差 。ADHERE（中国心衰注册登记研究）
16、显示应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高 。,34,（6）机械辅助治疗管理,无创通气证据等级从极低质量到高质量超滤治疗来源证据等级为中等质量至极低质量；心室辅助装置来源证据等级为高质量至极低质量,35,（7）病情观察与健康指导,每天液体入量一般应控制在1500mL -2000mL ；保持每天出入量负平衡约500mL，输液速度不应超过2mL/min。限制钠的摄入2g/d。,紧急救治有效的指标：相关症状（呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）减轻，尿量充分（开始2h 尿量100mL/h），SaO2 上升，心率、呼吸频率下降（1 2h 内）， 皮温升高， 肺部啰音减少。病情稳定的指标
17、：症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心率 100 次/min，无直立低血压；出入量平衡；无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部X 线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。,转运前评价重要指标,证据质量：来源证据为中高质量指南,36,（7）病情观察与健康指导,37,（7）病情观察与健康指导,（1）健康指导策略：首先评估教育的内容对患者而言的可行性，重要性，优先性。,（2）健康指导内容：主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食,（3）药物治疗：须在医护指导下接受心力衰竭规范化药物治疗。,（4）症状监测：教会患者了解心衰症状和体征，识别心衰加重的表现。如疲乏加重、水肿再现或加重、体质量增加等，及早控制各种急性心力衰竭诱发因素。,（5）适度活动与休息：避免过度劳累，急性期时多做被动活动，预防深静脉血栓的形成。,（6）日常体质量管理：晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量。若体质量在1 2 天内突然增加2kg 或3 天内体质量增加2kg，应警惕急性心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量增加。,（7） 营养和饮食：急性期禁食，平日清淡饮食，服用利尿剂要注意低钾低钠。,38,39,分享结束，希望对您有所帮助！感谢聆听！,40,
