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1、房颤教学查房,查房内容,病例介绍,一般情况： 患者唱贵贞，女，91岁，代诉“咳嗽咳痰气喘，神志恍惚半天”入院，半天前家人发现患者咳嗽，白粘痰，伴气喘呼吸困难，渐神志恍惚纳差乏力，二便失禁急诊入院。 既往史： 既往无高血压病史多年，2月前发现结肠占位，未行肠镜检查，无吸烟饮酒史。,查体：T：36.8 BP：102/64mmHg HR：128次/分，房颤律推入病房，面色苍白，皮温正常，神志清楚，可简单对答，精神差，呼吸尚平稳两肺呼吸音清晰，少许湿罗音，无干罗音,病例介绍,辅检：CRP：65.42mg/L;WBC:14.89109 BNP:1808.67pg/mlD-二聚体：5094.86ng/ml
2、谷草转氨酶：96U/L；乳酸脱氢酶380U/L；肌酸激酶：609U/L；肌酸激酶同工酶48U/L。癌胚抗原：22.50ng/ml,病例介绍,临床诊断： 肺部感染 心房颤动 高血压性心脏病 呼吸衰竭 心功能不全 结肠占位 脑血管意外,病例介绍,护理诊断：1、心输出量减少 ：与心率失常有关 。2、清理呼吸道无效：与痰液积聚有关。3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、活动无耐力 ：与心输出量减少有关。5、焦虑 ：与疗效欠佳，缺乏支持有关。6、自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关。7、潜在并发症 ：出血、血栓。,护理问题及措施,护理措施：（1）密切观察生命体征，尤其是血压、心率、
3、呼吸等。（2）减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等。（3）保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡眠。（4）准确记录出入量，保持出入量平衡。,护理问题及措施,（5）各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，做好肢体被动活动，延长血液循环。（6）向患者及家属进行健康宣教，积极告知疾病的相关知识及可能出现的并发症，消除患者及家属的焦虑情绪。（7）做好患者的心理护理，尽量满足患者的合理要求。（8）备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。,护理问题及措施,房颤知识回顾,房颤病因:病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病
4、、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。,发病率：,随年龄增长而明显升高0.5% (5059岁)5%( 65 岁)8.8%(8089岁)男性多于女性,房颤的机制,微小折返激动,定义：心房颤动简称房颤,指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。,临床可分为:初发房
5、颤:指首次发现的房颤，患者可有症状、也可无症状，所发生的房颤可表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。阵发性房颤:能在7天内自行转复为窦律者，一般持续时间小于48小时。持续性房颤:持续7天以上，需要药物或电复律者。永久性房颤:不能转复为窦律或在转复后24小时内复发者。长期持续性房颤:持续时间1年，医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心率。,房颤的临床特点： （1）心排血量可减少25%以上。 (2) 心室率150次/分可发生心绞痛、心衰。（3）可并发体循环栓塞。（4）三大体征：心律绝对不齐，心音绝对不等，脉搏短绌。,心电图表现,治疗1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制
6、心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）。2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等。,房颤致血栓栓塞,脑栓塞房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。,脑栓塞的临床表现：可在睡眠或休息中发病。表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等。,危险因素高龄以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作左心房扩大高血压糖尿病,预防血栓形成控制危险因素控制心室率抗凝治疗,预防血栓栓塞的详细治疗方案,临床特征 治疗方案 建议类型年龄 60 岁,无心脏病(孤立性房颤) 阿司匹林(81325
7、mg/d)或不用药 I 年龄 60 岁, 有心脏病但无危险因子 阿司匹林(81325mg/d) I 60 年龄 74 岁,无危险因子 阿司匹林(81325mg/d) I 65 年龄 74 岁,有糖尿病或冠心病 口服抗凝药( INR 2. 03. 0) I 75 岁,女性 口服抗凝药( INR 2. 03. 0) I 75 岁,男性,无危险因子 口服抗凝药( INR 2. 03. 0)或阿司匹林 (81325mg/ d) I 年龄65 岁,心力衰竭 口服抗凝药( INR 2. 03. 0) I EF 35% 或缩短分数 25% , 且高血压 口服抗凝药( INR 2. 03. 0) I 风湿性二
8、尖瓣狭窄 口服抗凝药( INR 2. 03. 0) I 人工瓣膜 口服抗凝药( INR 2. 03. 0 或更高) I 血栓栓塞史 口服抗凝药( INR 2. 03. 0 或更高) I 心房血栓 口服抗凝药( INR 2. 03. 0 或更高) IIa,抗血栓栓塞药物的选用,阿司匹林( 81 325mg /d) 适用于无危险因素患者。口服抗凝药( INR 2. 03. 0)或阿司匹林( 81 325mg /d) 适用于只有1个中危因素患者。华法林( INR 2. 03. 0 ) 适用于有任何高危因素或至少2 个中危因素患者者。,知识拓展,西地兰使用注意事项,1、过量时，可有恶心、食欲不振、头痛
9、、心动过缓、黄视等不良反应。2、有蓄积性，可能引起恶心、食欲不振、头痛二联律等中毒现象。3、严重心肌损害及肾脏功能不全者慎用。4、近期用过其他洋地黄类强心者慎用。5、钾低者慎用。6、心率突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。,深静脉置管的维护,接头的更换 1、至少每7天更换一次接头。 2、若输注血液或胃肠外营养，需24小时更换一次接头。 3、若接头内有血液残留或完整性受损需立即更换。 4、连接新的接头时应连接紧密。,深静脉置管的维护,冲管液、封管液的选择1、10ml或10ml以上的0.9%的生理盐水冲管。2、010U的肝素/ml封管。3、每次输液治疗前应冲管。4、给予不相容药物和（或）溶液要冲
10、管。5、抽血、输注胃肠外营养液应冲管。6、输液完毕或在两次间断的输液之间应封管。7、脉冲式冲管，正压式封管。,深静脉置管的维护,更换敷料的时机1、置管后24小时更换敷料。2、以后至少每7天更换一次透明敷料。3、穿刺处局部皮肤感染、渗血，敷料潮湿、松脱、污染、破损时随时更换。,不同剂量多巴胺的作用,1、低剂量（2ug/kg/min） 低剂量的多巴胺可相对选择性地扩张内脏和肾动脉血管床，可用于对利尿剂无反应的患者以增加肾血流量，维持肾小球滤过率。也可直接作用于肾小管以促进利尿作用。2、中等剂量（2-10 ug/kg/min） 中等剂量的多巴胺可增强心脏肾上腺素能受体的活性，加强心肌收缩力。,不同剂
11、量多巴胺的作用,3、较大剂量（10-15ug/kg/min） 较大剂量的多巴胺可引起小动脉收缩，但冠状动脉、脑、肾扩张，血流量增加。4、大剂量（20 ug/kg/min） 大剂量的多巴胺可引起广泛的血管收缩。,问题：1、房颤的定义？2、房颤的分类？3、房颤的心电图表现？,Thank You !,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临
12、床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得
13、到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,
14、3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒
15、、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人
16、基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房
17、的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。
18、,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作
19、用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
