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1、压疮的预防及护理,Pressure ulcer,s nursing,学习目标,Company Logo,来源于拉丁文 Decub压疮 bed sores压力性溃疡 pressure ulcers,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压疮的概念,Company Logo,压力因素,营养状况,年龄,潮湿,原因,压疮发生原因,Company Logo,压力因素,Company Logo, 2.13kPa（16mmHg),阻断毛细血管对组织的灌流；44.6 kPa（3035mmHg),持续24h，即可以引起压疮。,Etiology-垂直压力
2、（）,毛细血管压,压力因素,剪切力 因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,Etiology-剪切力 （Shearing force),压力因素,营养状况,压疮发生原因,Company Logo,易患人群,危险因素评估,易患部位,1,2,3,压疮的评估,压疮的评估,Company Logo,易患人群,压疮的评估,Company Logo,压疮危险因素评估表,满分分。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。,压疮的评估,Anderson危险指标记分法,记分3分，发生压疮的危险性极高！,压疮的
3、评估,Company Logo,骨隆突处皮肤皱褶处有石膏包裹或受压的部位,易患部位,缺乏脂肪组织保护；无肌肉包裹或肌层较薄,压疮的评估,根据不同卧位，受压点不同，好发部位不同,Company Logo,仰卧位,压疮的评估,侧卧位,压疮的评估,俯卧位,压疮的评估,坐位,肩胛骨,足跟,坐骨结节,压疮的评估,1 避免局部组织长期受压,2 避免摩擦力和剪切力,3 保护病人的皮肤,4 促进血液循环,鼓励病人活动,压疮的预防措施,压疮的预防措施,怎样避免局部组织长期受压？,间歇性解除压力是关键,翻身记录卡,定时更换体位：建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时每30min更换体位1次,压疮的预防措施,应用软枕
4、、支被架、气垫圈、羊毛褥翻身床、气垫床、水床等架空骨隆突处,注意：怎样正确使用橡胶圈等物品来保护骨隆突处和支持身体空隙！,压疮的预防措施,ORTHODERM CONVERTIBL,Air Prism,Comfort Turn,压疮的预防措施,怎样避免摩擦力和剪切力？,保持皮肤清洁、干燥保持床单、被褥清洁、干燥、平整 不使用脱瓷的便器 翻身时避免拖、拉、拽等动作半卧位姿势正确,压疮的预防措施,1.保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。,每日需要用温水清洁皮肤，忌用刺激性强的洗涤剂 大小便失禁者，应及时擦洗，及时更换，局部涂凡士林软膏保护、润滑皮肤。 伤口若有分泌物，要及时更换敷料 不
5、可让病人直接卧于橡胶单上,怎样保护病人的皮肤？,压疮的预防措施,2.使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔细观察局部和肢端皮肤的变化情况重视病人的主诉，予以及时调整。,3.长期卧床病人，每日应进行全范围关节运动。4.正确处理因受压而出现反应性充血的皮肤组织。,背部按摩,全背按摩 局部按摩 电动按摩器按摩,局部热疗 红外线烤灯,哪些方法可以促进病人血液循环？,压疮的预防措施,按摩方法,压疮的预防措施,协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。将少许50%酒精倒入手掌内， 以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向下
6、至腰部止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。,增进病人的营养,鼓励病人活动,压疮的预防措施,鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。,根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。,1.压疮的临床分期,2.病人的一般情况,四、压疮的治疗与护理,评估,第三期浅度溃疡期,第二期 炎性浸润期,第一期淤血红润期,第四期坏死溃疡期,压疮的临床分期,Stage,具有超过30分钟不消退的红斑，皮肤
7、完整,临床表现： 红、肿、热、麻木或触痛。,各期的临床特点,瘀血红润期,Stage ,损害累及表皮或真皮,临床表现： 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水疱，极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,炎性浸润期,各期的临床特点,Stage ,期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织临床表现：潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成。,各期的临床特点,浅度溃疡期,期：深层组织（肌肉、骨骼、关节）受损,Stage ,Stage ,各期的临床特点,坏死溃疡期,坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症,各期的临床
8、特点,坏死溃疡期,1、压疮病变得到控制，创面愈合。2、患者及家属积极配合治疗和护理。3、对患者及家属的健康教育取得预期效果。,各期护理,护理目标,积极治疗原发病 增强全身营养 加强局部治疗和护理,护理总原则,各期护理,淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮继续 发展主要措施：（1） 增加翻身次数； （）避免摩擦、潮湿、排泄物刺激； （）改善局部血液循环 （）加强营养增强机体的抵抗力,各期护理,炎性浸润期,护理原则：保护皮肤，预防感染。主要措施：,正确处理水泡 物理疗法：紫外线照射、红外线照射 疮面：碘伏、湿润浸湿膏等涂抹,小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。 大水泡：消毒抽吸泡内液体无菌敷料
9、包扎,各期护理,浅度溃疡期,护理原则：清洁疮面，促进愈合。主要措施：,物理疗法（1）鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶元原贴膜覆盖（2）白糖覆盖（3）紫外线、红外线照射；超声波理疗控制感染 加强感染疮面换药,各期护理,坏死溃疡期,护理原则：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。主要措施：,物理疗法（）局部持续吹氧法；（）紫外线重叠照射法；药物疗法（）中药疗法（）重组人表皮生长因子（）抗生素应用，控制感染疮面局部处理（）患处 清疮、引流（）外科手术修复术,各期护理,氧疗,方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟，每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对
10、分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,各期护理,创面处理程序,各期护理,清创方法,各期护理,各期护理,包扎方法,泡沫型敷料,薄膜敷料,丙烯敷料,接触局部压力型敷料,新型敷料,各期护理,观看录像,本节重点与难点,重点（1）压疮发生的原因、好发部位 （2）压疮的预防难点（1）压疮的预防（2）各期压疮的不同特点及局部护理措施,病人徐某，女，65岁，3周前因脑血管意外导致右侧肢体偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，皮下可触及硬结。请问：（1）病人骶尾部发生了什么情况？ （2）应如何护理？请制定一份完整护理计划。,思考题,谢谢,
