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1、气道狭窄的支气管镜下治疗,华西医院呼吸与危重症医学科呼吸内镜中心,气道狭窄的定义,良性气道狭窄,良性中心气道狭窄是指气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类良性病变引起的气道狭窄，可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难甚至窒息死亡,恶性气道狭窄是指因各种恶性肿瘤导致气管、左右主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的狭窄.诊断时大多处于晚期阶段, 失去手术治疗时机,而单纯放疗或化疗的效果较差,恶性气道狭窄,一、良性中心气道狭窄的病因,良性中心气道狭窄的病因分为先天性和获得性两类，其中成人良性气道狭窄主要为获得性良性气道狭窄，国内最常见的病因则为结核、气管插管和(或)气管切开。,(一)先天性良性中心气
2、道狭窄,主要见于儿童。最常见者为完全性气管软骨环(complete tracheal rings of cartilage)、肺动脉吊带(pulmonary artery sling)及其他心血管畸形(如锁骨下动脉异常等)压迫气道、巨大气管支气管症(Mounier-Kuhn综合征)。,(二)获得性良性中心气道狭窄,2感染性炎症：国内最常见的是气管支气管结核，真菌感染(如组织胞浆菌和酵母菌)也是原因之一。,1损伤性狭窄：创伤及医源性因素导致的狭窄是最常见的原因。而气管切开术和气管插管后气道狭窄在医源性气道损伤中最常见；还有理化性损伤。,3非感染性炎症：比较常见的是复发性多软骨炎和韦格纳肉芽肿，这
3、些气道狭窄患者往往同时伴有疾病本身特有的临床表现。,4气道良性肿瘤：主要有错构瘤、多形性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、鳞状细胞乳头瘤及血管瘤等，还有甲状腺良性肿瘤或甲状腺肿引起的外压性狭窄。,5特发性气道狭窄：十分少见，为一种圆周形致密纤维性狭窄，多发生于喉部、声门下气管近端处，机制不明。,6其他：包括淀粉样变、结节病、硬化性纵隔炎、骨化性气管支气管病及异物所致的狭窄等。,02,03,狭窄的类型(Types),狭窄的程度(Degree),良性气道狭窄的形态学分类,04,狭窄的长度(Length),01,狭窄的定位(Location),狭窄的定位,狭窄的类型,狭窄的类型,狭窄的程度,狭窄的程度用数字代码
4、16描述(分为6级)，分别代表狭窄横断面积占正常气管横断面积的比例，完全阻塞一般仅见于有气管切开时。对于动力性狭窄，应该考虑用力呼气时的状态。通过操作者的判断，定出最合适、最接近的狭窄程度。,狭窄的长度,恶性气道狭窄的分类,根据病因分类：管内型、管壁型、管外型管内型：气管内原发恶性肿瘤 如鳞癌、腺癌、肉瘤、恶性淋巴瘤；气管内转移瘤管壁型：腺样囊性癌、类癌、鳞癌管外型：常因肿大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道肿瘤压迫所致,气道狭窄的治疗技术,高频电刀氩气刀激光冷冻机械扩张技术（球囊扩张和硬质支气管镜扩张）气道支架置入介入治疗后气道再狭窄药物治疗气道内近距离放射治疗光动力治疗,高频电刀,高频电能产生
5、热能，作用于肿瘤或者肉芽组织，使之凝固、坏死、炭化及汽化，同时可使血管闭塞；应用于电凝头、切开头、热活检钳和圈套器，可止血、切开、切割、摘除肿瘤；气道的良性肿瘤尤其是带蒂的腺瘤或息肉，高频电圈套器切割摘除，常为首选的腔内治疗方式。,针形电刀,圈套器,柱状电极,高频电刀治疗模式,电切割：当电流输出功率相对较大时，组织快速脱水，随着组织的干燥，电流阻力上升，此时空气中由于电离子的存在，导电性相对较好，使电流到达邻近较湿润的组织中，使其产生电火花。组织产热来源于两个方面，其一为电流通过组织的阻力产生的热量；其二为电火花能量的消散而产生的热量。后者产生的热量大于前者，两种热量合而为一可使组织细胞爆裂，
6、如果这一过程连续下去，即可产生切割作用。,高频电刀治疗模式,电凝（或称电灼）：只有电极与组织接触，才可产生电灼。电火花从电极表面逐步接近组织表明，初始引起表浅组织凝固，如果继续通电，就会引起较深组织坏死，最终形成坚硬的黑色焦炭。电灼产生的电火花所波及的组织范围较切割产生的广泛，电切引起组织凝固包括脱水和电灼，但电灼产生的电火花所波及的组织皆坏死，而脱水不一定都引起组织坏死。,高频电刀治疗模式,混合切割：是指电切割中混合加上凝固止血的功能，它属于切割和凝结的混合处理。输出波为切割波混有凝固波，是两种波的结合而成，混合切割的效果取决输出波形、输出功率及手术电极的设计。,高频电刀治疗的选择,通常对于
7、基底部较窄的病灶可选用电切割模式，用圈套器摘除 对于璞状狭窄的病灶可选用针形电刀用电切割模式 若病灶血管较为丰富的、基底部较宽的可选择混合切割模式，用柱状电极实施切割 对于出血的病灶可选用电凝模式，采用柱状电极凝固止血一般电切的输出功率为30-35W，电凝时为35-40W,APC,氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，无接触地热凝固组织的治疗方法,APC,特殊类型的高频电凝无接触式的直流、侧向放电和放射状放电趋向运动，自动搜索阻抗最小的（出血的）区域更适合广泛、浅表性出血,激光,原理：照射活体组织，光能转化为热能发生生物学效应,细胞死亡蛋白凝固组织水沸腾脱水组
8、织汽化,不同类型的激光,激光治疗的适应症和禁忌症,适应症：原则上，只要支气管镜能看到的气道内各种良、恶性病变及各种原因引起的气道狭窄，光导纤维能对位准确，都可以使用激光治疗,禁忌症：外压性狭窄、完全闭锁后的气道 都可能出现气道穿孔,切除增生组织或肿瘤切割异物：手术缝线 金属支架 其他异物破碎结石,钬激光和Nd：YAG,冷冻治疗,冷冻组织损伤和死亡机制：细胞外的结晶对细胞的挤压并使其变形（冰挤压效应）细胞内、外同时结晶所致的碾磨作用细胞的脱水而导致的细胞崩解细胞内电解质浓度的增高和细胞膜蛋白质的变性,冷冻治疗特点,制冷源CO2，价廉物美，温度可达-79对含水量丰富的组织效果较好胶原蛋白、软骨和血
9、供差的组织对冷冻有良好的耐受性冷冻治疗疗效有延迟效应，不适用于解除急性气道阻塞,冻融和冻切,冻切治疗：对于腔内生长的病变可采用冻切治疗，冻切是通过将冷冻探头接触目标组织进行冷冻后，利用冷冻的机械性黏附作用，将探头拽出气道时会将部分组织撕脱下来带出体外，其过程类似于机械切除。由于容易出血，其安全性不如热消融治疗技术。,冻融治疗：对于瘢痕病变，冻切技术无法实施，则采用冻融治疗，冻融治疗不促进肉芽组织增生。通常在热消融治疗接近气道壁时或球囊扩张后采用冻融治疗处理剩余病变，有利于减轻瘢痕再狭窄发生的速度与程度。此外，与热消融相比，冷冻不易导致软骨的损伤，因此冷冻治疗很少发生气道软化、塌陷的并发症。,对
10、于一些含水量较多但易碎的异物（如辣椒头、药丸、果仁、坏死组织）可使用冷冻,机械扩张技术,球囊扩张和硬质支气管镜扩张,球囊扩张是治疗瘢痕性气道狭窄的最主要技术，治疗的优势是其治疗后无明显的狭窄段延长，狭窄复发时再狭窄的程度比热消融治疗后轻得多，有利于维持气道复张的疗效。对于形成时间较长、韧性很强的瘢痕，由于瘢痕挛缩，采用球囊强力扩张时会导致张力过度向气道柔软的部分传导从而导致气道膜部的撕裂伤，严重者可导致气管-食管瘘。,支架,适应症,中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑气管、支气管瘘口或裂口的封堵,硅酮支架,材料为硅酮，弹性和韧性好、支撑力强
11、，组织相容性好、无毒，能有效降低对气道黏膜的刺激，不论放置多长时间均可以移除在外壁每隔一定距离有一些钉状突起，并借此固定在狭窄段支气管（缺点还是容易移位）；其内腔表面非常光滑，故粘液不容易堵塞管腔。,各种类型的硅酮支架,硅酮支架,对于声门下狭窄，T管是一个较好的选择几乎不会移位，T管体外侧支起到非常好的固定作用T管直径的选择可以略小于气道的直径，从而减少了边缘管壁两端刺激气道壁产生肉芽组织的机会由于气管造口的存在，T管的放置和取出过程都更加安全。气道护理方便，体外侧支开放时可以通过侧孔清除气道分泌物，虽然因为侧支角度直，吸痰效果不如普通气管切开套管，但侧支关闭时患者可以发声,T型硅酮支架,金属
12、网眼支架,国产镍钛记忆合金支架,不覆膜金属支架,覆膜金属支架,金属支架,适应症：一般用于恶性气道狭窄和良性气道狭窄的短期放置,优点：具有良好的记忆功能，良好的柔韧性和压缩性，故容易放置；移位率相对较低。,缺点：金属裸架不易取出；组织相容性相对较差；支架腔内或支架边缘再狭窄发生率较高,良性气道狭窄介入治疗后气道再狭窄药物治疗,气道狭窄治疗后常会因为瘢痕肉芽组织的增生导致再狭窄部分患者的介入治疗会对气道壁结构造成二次损伤，修复过程中形成的过量肉芽组织会使气道梗阻症状复现，又迫使患者再次接受介入治疗，从而造成损伤-修复-狭窄-再损伤的恶性循环良性瘢痕性气道狭窄实际上是气道黏膜固有层等深层结构受损后所
13、触发的一系列异常的纤维性修复反应，其形成机制与皮肤的增生性瘢痕极为形似。其中，异常活化的成纤维细胞起到了主导作用,目前可选用具有抑制气道瘢痕组织增生的作用的药物包括：糖皮质激素、丝裂霉素C、曲尼司特及紫杉醇,气道内近距离放射治疗,腔内近距离放疗通常有两种方法。一种为腔内后装放疗, 就是先将盛有同位素的施源器或导源管送到合适的病变部位, 经 X 线核实位置, 再经治疗计划系统计算及优化剂量分布,获得满意结果后进行治疗。治疗结束后, 放射源可自动回到储源器内。后装近距离放射治疗的优点是病人可得到精确的治疗,且医务人员隔室遥控操作,非常安全,还有一种为放射粒子植入, 通常是将放射性粒子捆绑在内支架上
14、,既对狭窄的气管起支撑作用,又对肿瘤进行近距离放疗, 控制肿瘤的进一步生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的大气管肿瘤内,以解除大气管内肿瘤所致的气道堵塞和阻塞性肺炎等临床症状, 肿瘤局部控制率可达85%,光动力治疗（PDT）,原理：光动力治疗是先将光敏剂注人人体, 光敏剂在进人机体后, 会特异性地聚集于肿瘤部位并于肿瘤细胞结合,当用特定波长的激光照射后, 会产生光化学反应 （称为光敏反应 ), 由此产生的光毒性物质, 会破坏肿瘤细胞和血管, 从而抑制肿瘤生长。PDT疗法对早期气管-支气管癌可达根治效果,对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。,对于气管腔内较大的肿瘤，在光动力治疗前, 可采用热消融治疗切除病灶, 减少病灶厚度,再行PDT,常可提高疗效。,气道狭窄治疗的注意事项,1.保证通气（热消融治疗过程中fiO230%）2.预防出血、气道穿孔,气道狭窄治疗的原则,个体化设计，联合治疗,气道狭窄治疗的原则,个体化设计，联合治疗,一,二,三,四,一 针形电刀切开松解瘢痕二 球囊扩张扩开狭窄气道三 冷冻冻融修整瘢痕组织四 局部应用抑制瘢痕药物,减少瘢痕肉芽组织增生,谢谢,
