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1、概述：指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于40-60岁，男性多于女性。其发病率高于结肠癌，占大肠癌发病率的56%-70%，其次是乙状结肠癌。由粘膜和粘膜下层发生，肿块表面高低不平，质地硬，生长迅速,容易转移、复发。,直肠癌,1,2,病因,直肠慢性炎症刺激,腺瘤、 息肉恶变,饮食因素：高脂、低纤维,遗传因素,3,病理分型（腺癌）,一、肿块型（菜花型），肿瘤向腔内生长，呈菜花状，生长慢、转移较迟，恶性程度低。二、溃疡型，肿瘤向肠壁深层生长，并向四周浸润，转移较早，恶性程度高。三、浸润型，肿瘤沿肠壁环形浸润，肠壁易狭窄，容易引起肠梗阻，转移较早。,4,转
2、移途径,淋巴转移,血行 转移,直接蔓延,腹膜种植,5,2,临床表现,6,大便中带血，脓或粘液，排便频率改变, 粪便管径变细,里急后重及腹泻或便秘或腹泻便秘交替出现，最常见,原因不明的贫血、乏力、体重减轻,1,2,3,腹痛，腹胀，腹部不适,主要临床表现,7,腹部肿块,阻塞:梗阻症状,4,5,6,穿孔: 以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄),主要临床表现,8,辅助检查,1.大便隐血实验 有利于早期诊断。可作为大规模普查或一定年龄组的高危人群初筛检查，持续阳性者应作进一步检查2.直肠指检 是诊断直肠癌的主要方法，75%以上的直肠癌为低位，能经直肠指检触及，并了解癌肿的部位，范围及周围组织
3、的关系3.内镜检查 是诊断直肠癌的最有效，可靠方法。4.影像学检查 包括X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，可用以排除结、直肠多发癌或息肉病，B超能了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴结转移情况，CT可了解直肠癌在盆腔内的扩散情况，肝内有无转移5.CEA测定 对判断病人预后和复发有一定作用6.其他检查 直肠下端癌肿较大时，女病人应做阴道双合诊检查，男病人有泌尿系统症状时，应作膀胱镜检查，以了解癌肿浸润范围,9,治疗原则,手术为主综合治疗，根据癌肿在直肠的位置主要用以下根治性手术方式：腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛门7CM以内的直肠癌。乙状结肠近端在左下腹作永久性结肠造口术，术后终生用
4、人工肛门袋。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适用于距肛门10CM以上的直肠上段癌。保留正常肛门。,10,治疗原则,姑息性手术：晚期肿瘤，有远处转移，但局部癌肿尚能切除者。捷径手术及结肠造口术：癌肿晚期局部癌肿已不能切除者。,11,护理(Nursing),12,病人的大便习惯改变，有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力等不适，特别了解病人大便带血、粘液、脓液的情况 病人对疾病所致的紧张、恐惧、焦虑不安情 绪，尤其是结肠造口可能会带来的生理、心理、 社会、家庭等影响,1,3,护理评估,4,2,直肠指诊、X线检查、B超、CT检查及内镜检查结果，特别是肿瘤浸润的范围大小，活组织检查结果，癌
5、肿的病理类型等,病人的全身营养状况，有无消瘦、贫血、淋巴结及腹部有无肿块、肿块大小、活动度、有无黄疸、腹水,13,护理诊断：（1）排便方式的改变：与疾病和化疗放疗有关。（2）营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放化疗后胃纳差有关。（3）潜在并发症：感染，出血，吻合口瘘。（4）焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和 家庭经济过重有关。（5）知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护理的知识。,14,15,护理措施,一、术前护理（一）心理护理 ：了解病人对疾病的认识，耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，根据病人需要提供相应护理并取得家属的配合和支持。（二）维持足够的营养： 尽量多给高蛋白、高热量、高维
6、生素、易于消化的少渣饮食，必要时给予静脉营养。,16,护理措施,（三）做好肠道准备：充分的肠道准备，可减少术中污染，防止术后腹腔和切口感染。目的是排空粪便、胀气，减少细菌数量 （1）饮食：手术前三天进少渣半流质，术前二天进流质饮食； （2）清洁肠道：术前12天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。（3）口服肠道杀菌剂肠道：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑，后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。（4） 肌内注射维生素K.（四）其他准备：术前辅助检查，备皮，
7、备血，放置胃管，尿管，女病人如肿瘤已经侵犯阴道后壁，术前3日，每晚需要阴道冲洗。,17,护理措施,二、术后护理 （一）首先了解病人手术时的麻醉、手术方式、术中出血情况，有无输血，手术过程有无意外及放置引流管种类、部位、引流状况。 （二）体位：术后24小时后改半卧位。 （三）饮食：一般术后3-4日待肠蠕动恢复后即可进流质，一周后进软食。 （四）严密观察病情变化：1、生命体征；2、切口敷料及引流管；3、体温，4、观察腹胀，注意肠梗阻发生。,18,护理措施,二、术后护理 （五）引流管的监护 详细记录引流液的量、色、性状，保持通畅，防止受压、扭曲、堵塞。1、胃肠减压管一般放置48-72小时，至肛门排气
8、或结肠造口开发后拔除；2、留置导尿管护理 导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次进行尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每46小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。3.腹腔引流管的护理 保持骶前引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞， 防止渗血、渗液溜留于残腔；观察记 录引流液的色、质、量。骶前引流管 需待引流液量少、色清方可拔除，一 般引流57天。引流管周围敷料湿透 时应及时更换。（六）应用抗生素,19,并发症护理,1)切口感染：应注意预防 术后给予抗生素。保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。 若
9、发生感染，则开放伤口，彻底清创。2)吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分，低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口的瘘的表现。术后710天不可灌肠，以免影响合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸收，同时予肠外营养支持。若瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须作横结肠造口以转流粪便，并作腹腔灌洗，彻底清除残留粪质以加速愈合。,20,造口护理,一、饮食护理： 1.进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、粥等，并按医生嘱咐服止泻药，
10、每天喝水2500ml以上。 3.饮食多样化，规律，更好地咀嚼食物，通过尝试来认识可能引起问题的食物。 记住：每次只尝试一种，避免食用会给您带来问题的食物,21,二、观察造口有无异常，结肠造口一般于术后23天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。三、保持造口清洁，用清水清洁结肠造口黏膜及周围皮肤，切忌用酒精、碘伏等消毒剂。四、造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至23指的关节处，在造口内停留35分钟，开始时每日1次，710天后改为隔日1次。,造口护理,22,造口护理,五、正确选择造口袋 根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来
11、选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。六、指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程12次，到独立操作12次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。,23,健康教育,1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。 2、排便节制功能的训练 1）提肛运动 ：指导患者做提肛运动（下蹲、站立、下蹲），下蹲时肛门放松，站立时用力缩紧肛门，每天23次，每次连续做20次，以锻炼肛提肌、肛门括约肌及阴部肛门神经反射的功能。 2）排便反射训练：每次有便意后，通过变换体位，听音乐、看书和轻体力活动等方
12、法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，促使大脑皮层建立定时排便的条件反射。,24,健康教育,3、保持心情愉快，心理平衡，勇于接受事实，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。 4、每隔23个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。 5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,25,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、安装造口袋,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已
13、经安全地装在了底盘上,26,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术（37）造口护理,27,皮肤护理二件宝：,预防是关键高质量的粘胶皮肤保护膜的应用,护肤粉的VCD.mpg,28,护肤粉的应用：,造口护肤粉主要用于皮肤出现问题的早期，如轻微的红肿，刺痛、痒及丘疹等。,29,皮肤保护膜的使用方法,注意事项：待皮肤保护膜半干时，粘贴造口袋；只能外用，不能靠近眼睛使用；如果不慎入眼，请立即用清水冲洗15分钟，并到医生处咨询。,在皮肤表面形成保护膜，隔离皮肤免受外界刺激；,30,造
14、口护理附件用品,护肤粉,清香剂,过滤片,皮肤保护膜,防漏膏,防漏条,腰 带,31,更换时间：,35天更换，最长不要超过7天；特殊情况下根据需要更换；如间隔的时间过短,反复撕扯易损伤皮肤；如间隔时间过长, 会降低对皮肤的保护力。回肠及尿路造口最好在空腹时更换造口袋,如果在饭后或饮水后进行,尿及大便流出增多,护理不便。早晨起床后空腹，或饭前2小时、饭后2小时更换。,32,两件式造口护理用品的使用步骤（4）,33,两件式造口护理用品：,34,35,特舒一件式造口袋,袋子为高质量的薄膜，由四层组成隔绝异味降低声音,35,两件式造口护理用品的使用步骤（1）,36,两件式造口护理用品的使用步骤（2）,37,两件式造口护理用品的使用步骤（3）,38,两件式造口护理用品的使用步骤（4）,39,
