消化内镜新发展和我们的工作课件.ppt

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1、消化内镜新进展和我们开展的工作,1,内镜特性,2,3,消化内镜种类,胃镜（包括鼻胃镜）十二指肠镜、小肠镜、结肠镜胰管镜（子母式）、胆管镜（子母式）超声内镜放大内镜（100-170倍）胶囊内镜,4,内镜技术的改进,清晰度增高超细内镜硬度可变放大,5,诊断用辅助器械,活检钳细胞刷造影导管冲洗管口圈,6,胃镜适应症,有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤者上消化道出血、病因及部位不明者其它影像检查（如胃肠X线检查），疑及上消化道病变而未能确诊者胃癌高危地区或有癌前病变或癌前状态需普查或复查者判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）疗效者,7,绝对禁忌证,严查心肺疾患，无法耐受内镜

2、检查者疑及休克、消化道穿孔等危重患者不合作之精神病患者口腔、咽喉、食管等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者,8,相对禁忌证,心肺功能不全消化道出血病患者，血压没有平稳有出血倾向，血色素低于50 g/L者高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室,9,并发症,消化道出血为操作损伤所致，特别是有严重食管静脉曲张者或有活动性溃疡作活检者消化管道损伤轻者为咽喉部擦伤，重者可引起咽、食管穿孔等麻醉及心脏意外，发生率较低，但一旦发生，后果严重感染：内镜若消毒不严可传播肝炎病毒、幽门螺杆菌等其它：少见的有一领关节脱臼，腮腺肿胀、拔镜困难，喉头及支气管痉挛，非穿透性气腹等,10,大肠镜的适应

3、症,原因不明的下消化道出血原因不明的慢性腹泻钡灌肠发现异常，须进一步明确病变性质和范围不能排除大肠及回肠末端疾病的腹部肿块原因未明的低位肠梗阻纤维结肠镜治疗结肠手术后需要内窥镜随访纤维结肠镜检查及息肉电凝切除后复查大肠肿瘤的普查大便习惯改变者转移性肿瘤需寻找原发灶者,11,禁忌症,妊娠期急性腹膜炎大肠炎症急性活动期近期心肌梗塞心力衰竭肺梗塞,12,并发症,肠壁穿孔肠道出血脾破裂浆膜撕裂肠绞痛肠扭转、肠套迭心血管系统呼吸抑制菌血症,13,十二指肠镜的适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明者胆囊切除或胆道手术后症状复发者临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期

4、）原因不明者疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病患者因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者因胰胆病变需行内镜下治疗者急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者,14,禁忌证,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期,15,并发症,高淀粉酶血症及ERCP后胰腺炎胆道感染其他少见并发症有出血、穿孔、造影剂过敏、心血管意外等内镜检查常见并发症,16,经鼻胃镜,、不接触舌根、所以无咽头反射、 呕吐感。、检查中可以

5、和病人交谈、病人的不安较少。、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉剂，所以因麻醉引起的休克危险性较少。、因为不要镇静剂、所以安全性高、可以开车来医院、检查完了后马上可以工作。、无咽头反射、所以蠕动少、可以不用解痉药。 、检查后不用漱口、很快就可以饮食。,17,色素内镜-碘染色,原理：正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不被染色,18,色素内镜-靛胭脂染色,1.是对比染色剂2.多用于结肠，有利于检出平坦及凹陷型病变3.用于溃疡性结肠炎,19,色素内镜-靛胭脂染色,乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂

6、染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。,20,色素内镜-美兰染色,1.吸收染色剂,正常的小肠和结肠细胞可被染色2.用于肠化生的识别3.用于对溃疡性结肠炎的内镜监测,21,电子染色内镜-NBI(Narrow Band Imaging),NBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来,22,23,NBI-IPCL,24,25,染色内镜诊断早期胃癌,早期胃癌是指局限于粘膜层及粘膜下层，无论其是否有淋巴结转移的胃癌。

7、,26,对比染色：0.10.5靛胭脂，不需黏液清除剂，直接喷洒，显示蓝色凹陷部位。对平坦、平坦凹陷型早期胃癌诊断有帮助。双重染色：刚果红美蓝双重染色，先按美蓝染色法行染色，当其蓝染消退时，直接喷洒0.3-0.5刚果红。癌灶呈白色褪色斑，易辨认。用此法可将早期胃癌检出率由28.3提高到88.9,微小癌和平坦型癌由27.325 提高到75 和83.3。肠上皮化生 用美蓝染色，方法同前，肠化上皮呈蓝色，斑片状，色度中等，敏感性8090，特异性8999，如为均匀之深蓝色，应考虑恶变。,27,28,染色内镜诊断早期大肠癌,普通肠镜检查对大肠隆起性病变易于发现，但对扁平病变则易于遗漏。近几年来的研究认为，

8、扁平病变的癌变潜能、恶性程度、黏膜下浸润能力及淋巴结转移率等均高于隆起性病变，己成为大肠癌研究的热点。色素内镜的临床应用，不仅有助于发现扁平及微小病变，而且还能在内镜下初步判断病变的性质及病灶的浸润深度，有助于早期大肠癌的诊断及治疗。通常 采 用靛胭脂,美蓝和甲酚紫3种方法染色。,29,30,用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，表面显示凹凸明显，有助于发现微小黏膜病变和病变范围。黏膜染色后往往可清晰地显示病灶，引导活检。,31,发现肠腔黏膜隆起、红斑、表面粗糙不平、血管纹理消失及肠黏膜无名沟中断等可疑病灶时，先反复冲洗抽吸病灶表面黏附的污秽物，然后再用注射器抽取0.4%靛

9、胭脂溶液5 mg-10 mg通过喷洒管对黏膜病灶表面直接喷洒行镜下黏膜染色，待染料均匀涂布黏膜表面后，认真观察病灶的范围和形态，并根据工藤进英的腺管开口形态(pit pattern)进行评价，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和非肿瘤性病变以及是否为黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判断。完成观察记录后，分别采用活检钳钳除或黏膜剥离切除术(endoscopic mucosa resection, EMR)摘除病变。摘除的组织送病理检查。,32,放大内镜,工藤pit分型,33,色素内镜下大肠黏膜腺管开口分型（Pit Pattern）Pit Pattern I,特点: 圆形（正常pit） 临

10、床意义: 正常黏膜 形态如下,34,Pit Pattern II,特点：星形或乳头状 临床意义：炎性或增生性病变 形态如下,35,Pit Pattern III L,特点：较大的管状或略圆形 临床意义：腺瘤性病变 形态如下,36,Pit Pattern III S,特点：较小的管状或略圆形 临床意义：腺瘤性病变 形态如下,37,Pit Pattern IV,特点：树枝状或脑回状 临床意义：绒毛状腺瘤 形态如下,38,Pit Pattern V,特点；异常（Unstructured）隐窝，不规则或无结构改变 临床意义；黏膜下癌或进展期癌 形态如下,39,染色内镜进展,窄带内镜(NBI) 窄带内镜

11、(NBI)通过对内镜光源的改进,无需喷洒染料即可获得与色素内镜相同的诊断能力,便捷省时,可成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法。NBI借助波长分别为500 nm、445 nm和415 nm的窄谱光源,获得240 m、200 m和170 m黏膜深度的图像,并由于血红蛋白在415 nm处的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。NBI检查仅需在2种光源间转换,用时不过1秒钟,且无需喷洒色素,鉴别息肉性质的有效性与色素内镜相同,且高于普通肠镜检查。,40,荧光内镜,原理：人体病变组织与其相应的正常组织相比，组织的物理和化学特性都发生了变化，因此对应的自体荧光光谱在荧光强度、峰位位置、峰值变化速率

12、和不同峰值之间的比值等方面存在差异，这些反映了病变组织的特异性。当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。,41,荧光内镜,42,放大内镜,43,放大内镜,44,放大内镜,A B CA: 正常横结肠黏膜常规内镜观察；B：黏膜染色后局部放大40 倍观察，见正常I型pit 结构；C：黏膜染色后放大100倍观察，见正常I型pit 结构。,45,放大内镜,A B CA：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破 坏并融合

13、呈纵横交错的筛网状结构；C：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。,46,放大内镜,早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit 排列不规则，部分区域pit 结构消失，呈现VI 型pit 结构。本例行EMR 切除，病理示黏膜内癌。,47,放大内镜,直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN 型pit 结构。,48,超声内镜,在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了,49,50,内镜超声引导下

14、治疗术,内镜超声引导下胰腺囊肿引流术内镜超声引导下细针注射术 1.内镜超声引导注射肉毒杆菌毒素 2. 内镜超声下腹腔神经节阻滞术 3. 内镜超声下的肿瘤治疗,51,窄波内镜,52,正常粘膜 胃体 胃窦,NBI内镜在胃早癌诊断中应用,胃体型黏膜 主要分布在胃体和胃底，其MV结构典型表现为蜂窝状的上皮下毛细血管网（深褐色封闭的多角形线样）和清楚的集合小静脉（暗绿色树枝样血管），中央是卵圆形的深色的腺管开口，腺管开口边缘是浅色的腺管边缘上皮，两个腺管开口之间为中间部分。正常胃体和胃底黏膜MV和MS形态规则，分布规律。胃窦型黏膜 存在于胃窦，为中央螺旋形深褐色的上皮下毛细血管网，外围为线样或网格样浅色

15、的腺管边缘上皮，腺管边缘上皮之间看不到明确的深色的腺管开口结构，也见不到明显的集合小静脉，腺管边缘上皮之间为中间部分。同样，正常胃窦黏膜的MV和MS形态规则，分布规律。,53,慢性胃炎发展至胃癌过程中重要一步为出现肠上皮化生，NBI内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。NBI识别肠上皮化生的敏感性为89，特异性为93。,NBI内镜在胃早癌诊断中应用,54,白色不透光物质（WOS）可鉴别腺瘤和高级别瘤变/胃癌,55,NBI内镜肠粘膜观察,结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）:型为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变； 型呈星芒状或乳头状

16、, 排列尚整齐, 无异型性,腺管开口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性；型分两个亚型: L 称为大腺管型, 隐窝形态比正常大, 排列规则, 无结构异型性, 为隆起性腺瘤的基本形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余为黏膜癌；s 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝集聚而成, 隐窝没有分支, 为凹陷型肿瘤的基本形态, 此型高度异型增生的腺瘤发生率较高, 也可见于黏膜癌(28.3%)， 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变p、sp、s 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占37.2%。 型包括A( 不规则型)或N( 无结构型), 此型隐窝形态紊乱或结构消失, 见于癌, 黏膜

17、下癌可占62.5%。,56,早期大肠癌多为 型表现。大肠癌表面型(型)，尤其是表面凹陷型(c)病变的检出率有明显提高。,57,58,胶囊内镜,胶囊实时查看器接收器及接收器腹带应用专用软件,59,胶囊内镜的历史,1991 “Tiny Missile” concept 小型导弹概念,Paul Swain,Gavrial Iddan,1994 CMOS imaging (patent) CMOS 成像专利,1996 “Live pig transmissions” 动物测试,60,2000年，以色列科学家经多年的开发研究，发明了胶囊内镜（capsule endoscopy）又名 无线胶囊内镜 ( w

18、ireless capsule endoscopy)。 2001年8月，美国FDA批准将其用于临床。 上海交通大学附属仁济医院 2002年5月率先开展。,61,胶囊内镜基本构造,62,63,二、适 应 症,1、不明原因的消化道出血。2、慢性腹痛或腹泻疑为小肠器质性疾病所 致。3、了解克罗恩氏病和乳糜性腹泻累及的范 围，观察手术吻合口情况。4、监控小肠息肉病的发展。5、其他检查提示或怀疑小肠影象学异常。,64,小肠出血,应用于急性、复发性及隐性小肠出血，尤其是胃镜及结肠镜检查无异常的患者。 Pennazio等对100例消化道出血行胶囊内镜检查发现其敏感性和特异性分别为88.9%和95.0%。对2

19、60例显性和隐性消化道出血检查发现胶囊内镜能缩短诊断时间、减少检查次数及输血量，为早期治疗提供依据。,65,十二指肠降部溃疡活动性出血,66,某女，39岁。反复解黑便1年余。多次肠镜、胃镜未见异常。胶囊内镜示近屈氏韧带空肠息肉样病变伴活动性出血。,67,近端空肠活动性出血,68,小肠血管扩张,69,克罗恩氏病,75%克罗恩氏病有小肠受累，3035%仅累及小肠。Mow等在50例crohn disease(CD)中有5例先诊为ulcerative colitis(UC)而准备行全结肠切除术，胶囊内镜检查后诊为CD。Goldfarb等认为胶囊内镜可发现CD小肠粘膜期病变，为病人早期诊断和治疗、最终降

20、低手术率提供帮助，应作为怀疑CD的首选检查（在胶囊内镜诊断CD之前平均每个患者已行4.55项检查）,70,某女，40岁，反复腹部闷痛伴中、低热半年余。胃镜、B超未见异常；小肠钡透示慢性小肠炎；结肠镜示回肠未段、升结肠溃疡；胶囊内镜示空肠未段、回肠多发性纵行溃疡，提示CD。,71,澳洲三个医学中心的416例胶囊内镜检查发现小肠肿瘤的阳性率达6.5%，其中6569%为恶性。 胶囊内镜的应用发现小肠肿瘤的阳性率比先前的报道高得多，基于1551例病人的统计，小肠肿瘤阳性率5.48.9%，其中恶性率4165%。,小肠肿瘤,72,小肠息肉,73,小肠多发黄色瘤 ( 以空肠多见 ),74,小肠淋巴瘤,75,

21、其它,胶囊内镜对肠腔内的溃疡、糜烂、粘膜下隆起、寄生虫、异物（毛发、塑料）等均能清楚显示，而且未发现胶囊内镜所致的组织损伤，因而可用于不明原因腹痛、腹泻、放射性小肠炎等的诊断。,76,球部溃疡,77,胃镜下十二指肠降部多发溃疡,胶囊内镜下降部多发性溃疡,78,十二指肠降部溃疡电子胃镜与胶囊内镜对比,79,小肠寄生虫,小肠线虫,80,81,小肠寄生虫,82,异物（缝线）,83,小肠淋巴管扩张,憩室,84,对消化道功能性疾病,胶囊内镜依靠消化道的运动功能向前推进，因此胶囊内镜检查可反应消化道运动功能。Appleyard等及Korman等用胶囊内镜对消化道运动及传输时间进行了初步的研究，认为对消化道

22、动力的研究有一定的价值。,85,胆汁反流入胃,86,食管疾病,Eliakim等总结106例GERD患者使用双面快速摄相胶囊内镜与常规内镜检查进行多中心对比，发现总的敏感性92%，特异性95%，阳性预测值97%，阴性预测值88%。Barretts 食管敏感性97%，特异性99%，阳性预测值97%，阴性预测值99%。食管炎敏感性89%，特异性99%，阳性预测值97%，阴性预测值94%。,87,食管齿状线,食管炎,88,结肠病变,回盲部,结肠,89,Pill Cam 结肠胶囊与普通结肠镜,结肠镜,Pill Cam结肠胶囊,90,结直肠肿瘤,91,某男，52岁。反复下腹痛伴解稀便2年，外院胃镜未见异常

23、，肠镜示回盲部隆起，直肠息肉。胶囊内镜示近回盲部升结肠粘膜增粗、隆起，重查肠镜病检示升结肠中分化腺癌,92,三、并发症,93,1、胶囊嵌顿,主要并发症是胶囊嵌顿，它可嵌顿于狭窄处、憩室内，或进入术后胃的输入袢不能排出，其发生率大约为1%。 Pennazio等报道100例胶囊内镜检查，其中5例出现胶囊滞留体内，且大多需外科手术干预取出胶囊。这类病人都无临床梗阻征象，即胶囊内镜出现这种并发症是不能预知的。新近应用于临床的探路胶囊内镜可望避免此类并发症。,94,X 线下的胶囊内镜,95,2、食管、胃、十二指肠滞留,Hollerbach等发现2例幽门运动功能异常的患者，胶囊在胃内停留时间过长（达4h）

24、，后经胃镜送入十二指肠。我们也发现有一例在食管下段停留6小时，另一例在十二指肠球后停留近2h（后胃镜推入）,96,胃镜下的胶囊内镜,胶囊内镜下的胃镜及导丝,97,98,3、其 它,胶囊内电池的原料有一定的毒性，但至今未发现胶囊完整性在肠道受破坏的病例。,99,四、禁 忌 症,1、凡能妨碍胶囊正常通过消化道的疾病，如胃 肠道狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘、消化道大憩 室等，尤其是无手术条件以及拒绝接受任何 外科手术者。2、严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛 缓症和严重胃轻瘫患者（除非先用胃镜将胶 囊送入十二指肠）3、不推荐在安装起搏器的患者及儿童中使用胶 囊内镜，但这些人群中应用，未发现并发症， 因

25、而属相对禁忌症。,100,胶囊内镜与传统内镜比较,优点：1、操作简便、无创伤性、无需镇静剂；2、一次性使用，卫生安全，无任何交叉污染；3、检查过程方便自如，可为患者提供全胃肠道图像。,101,胶囊内镜与传统内镜比较,不足之处：1、易受肠内容物及分泌物的影响；2、内镜移动的不可控制性且不能注气而影响病灶部位的多方位观察；3、不能取得组织学的证据、无治疗的功能；4、可能产生胶囊肠道梗阻或滞留等。,102,胶囊式小肠内镜、推进式小肠镜、双气囊小肠镜比较,在小肠疾病的诊断中，推进式小肠镜仅能到达曲氏韧带以下50cm左右，故其诊断小肠疾病的能力有限，并发症有食管贲门粘膜撕裂症、食管创伤、急性胰腺炎、肠穿

26、孔等；,胶囊内镜无创性、无交叉感染的方法易为患者所接受，它对小肠疾病的检出率较其他传统的方法有所提高。胶囊内镜局限性：内镜移动的不可控制性、肠道积液对观察的影响、图象分辨率不如电子内镜、无活检功能以及可能产生胶囊肠道梗阻或滞留等。,而使用外套管的双气囊小肠镜，可避免小肠镜在胃内盘曲，提高小肠镜经曲氏韧带进入空肠的插入性，但是出现并发症的可能性亦增大，并发症包括小肠粘膜撕裂、胰腺炎等。,103,胶囊内镜 vs. 双气囊小肠镜,“互补和共存”,104,Expanded Product Portfolio,105,小肠镜,主机电子小肠镜外套管气囊控制器,106,共聚焦激光内镜,由共聚焦激光显微镜和传

27、统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。,107,共聚焦激光内镜,可在体内及时发现病灶，于这项技术具备了观察体内活组织的能力，所以可以“有的放矢”而非随机地进行活检，从而在需要进行常规活检时能提供更准确地检样,108,共聚焦激光内镜,那些特征不明显的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、溃疡 普通内镜图片黏膜改变不可见 性结肠炎的患者群体早期病变的监控提供极大的帮助 共聚焦显微内镜图片 疑似Barrett食管 食管腺和柱状上皮上覆有 一层绒毛结构 共聚焦显微内镜图 片显示出

28、由上皮柱状细胞 病变而来的杯状细胞 证实了Barrett食管病,109,共聚焦内镜,110,常规内镜 10X 无显微细节,放大内镜 100X可见隐窝,共聚焦内镜 1000X可见隐窝细胞结构,总结,111,内镜治疗,112,消化道出血的治疗,非静脉曲张性出血的治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术,113,喷洒止血术,一、适应症：1.局限性的较表浅的出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血二、禁忌症：1.弥漫性粘膜病变2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.应激性溃疡4.滋养动脉破裂出血三、常用药物：去

29、甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,114,注射止血术,一、适应症：1.溃疡面显露的小血管出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.局限性血管畸形出血5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.十二指肠乳头切开术后出血二、禁忌症：1.广泛损伤出血2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药物：注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇,115,内镜下注射药物,116,金属钛夹止血术,一、适应症：1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血5.肿瘤出血血管残端可见

30、性出血6.结肠憩室出血7.内镜治疗后出血8.带蒂息肉切除前预防出血9.直径小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌症：1.大于2mm直径的动脉性出血2. 溃疡大穿孔合并出血3.弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹,117,Dieulafoy病金属钛夹止血术,118,静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗： 1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术： 组织粘合剂N-J基-腈基丙烯酸酯,119,曲张静脉套扎术,120,食管曲张静脉套扎术,121,硬化剂治疗,122,栓塞治疗术,123,消化道占位的内镜下治疗,消化道息肉切除术内镜粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术(ESD)粘膜下肿

31、瘤尼龙绳结扎治疗,124,消化道息肉切除术: 图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切,125,消化道息肉切除术: 图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切,126,内镜粘膜切除术(EMR),一、适应症1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法,127,基本方法,128,结肠息肉EMR术:结肠扁平状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检,129,内镜粘膜下剥离术(ESD),一、主

32、要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌3.粘膜下肿瘤二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等,130,ESD基本操作要点,一、标记二、粘膜下注射三、边缘切开四、剥离五、创面处理,131,132,图解:内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌,133,A.胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,134,B.高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,135,C.在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了病灶边缘）,136,D.内镜下高频电切肿瘤,13

33、7,E.胃黏膜切除术后胃镜下所见,138,F.胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋巴结转移风险。,139,粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗,常用方法：1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直接套扎2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径1.3cm者3.双通道内镜法4.尼龙绳结扎联合EMR：适用于基底较宽且来源较表浅的病灶5.部分ESD辅助尼龙绳结扎：适用于直径3cm的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤,140,141,良恶性狭窄的内镜治疗,一、扩张术：1.概念： 强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.方法：1）探条扩张术2）气囊或水

34、囊扩张术二、支架置放术： 利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张,142,食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术,143,贲门失弛缓症水囊扩张治疗,144,145,内镜切除技术的发展由内而外,146,EMR 直肠腺瘤,Injection and Cut,147,ESD 直肠巨大LST,148,ESE 贲门巨大平滑肌瘤,149,EFR（内镜下全层切除术） 胃体间质瘤,150,LAEFR 早期胃癌,151,衍生技术,152,经口内镜下食管肌层切开术（POEM）,153,154,隧道式内镜粘膜下肿瘤挖除术（TT-ESE）,155,内镜下胃肠吻合术,156,内镜下补瘘 残胃巨大瘘口,157,经皮内镜胃造瘘

35、术（PEG）,158,159,内镜下缝合技术,160,十二指肠镜,161,胰胆疾病的治疗,一、经内镜逆行胆、胰管造影术（ERCP）二、经内镜十二指肠乳头切开术（EST）三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术（EPBD）四、胆管结石取出术五、胆汁引流术 1.内镜鼻胆管引流术（ENBD） 2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检查术（IDUS）,162,疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫梗阻性黄疸原因不明者胆囊切除或胆管手术后症状复发者疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤原因不明的上腹痛疑有

36、胆胰疾病者急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗,疑有胆胰疾病者均为ERCP的适应证,163,基础ERCP,ercp,164,基础ERCP,165,166,插乳头的技巧-乳头解剖,乳头的解剖,占86%,占8%,占6%,167,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,168,十二指肠镜技术,结石嵌顿,自然排石,169,十二指肠镜技术,170,HPB (Oxford) 2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技术,171,基础ERCP,ercp,172

37、,173,174,175,诊断性ERCP,176,诊断性ERCP,177,诊断性ERCP,胆总管十二指肠瘘,178,诊断性ERCP,胃大部切除术（毕II式）后,179,治疗性ERCP,EST+网篮取石术,180,治疗性ERCP,EST+气囊取石术,181,经内镜机械碎石取石术,182,经内镜机械碎石取石术,183,治疗性ERCP,胆道梗阻的内镜治疗经内镜胆道塑料内支架放置术,184,胆管癌的内镜治疗 ERBD,185,治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术,186,治疗性ERCP 胆道金属内镜内支架放置术,187,治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架

38、放置术,188,治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗,Stent in stent,189,医源性胆管损伤的内镜治疗,190,胰管结石的内镜治疗,191,192,胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS,需借助于ERCP技术将微超声探头置入胆管或胰管内分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌操作有一定难度，微探头较易损坏,193,胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS,可以早期发现胰腺癌和胆管癌对胆胰肿瘤浸润范围的诊断对胆管狭窄的诊断良性还是恶性胆管内还是胆管外疾病狭窄的程度和恶性疾病的进展敏感性和特异性比EUS高,

39、194,POEM内镜微创手术治疗贲门失弛缓症,这是一项高难度的新技术，经过积极术前准备，在全麻下，运用最新微创切除器械，步骤主要为：1、食管黏膜层切开：在胃-食管交界处（GEJ）上方10cm处，用Hook刀纵形切开黏膜层约2cm显露黏膜下层；2、分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”，直至GEJ下方胃底约3cm；3、环形肌切开：胃镜直视下从GEJ上方78cm，应用TT刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。切开过程中由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，对于创面出血点随时电凝止血；4、关闭黏膜层切口：完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管

40、，退镜至黏膜层切口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。胃镜监视下放置胃肠减压管。POEM手术是由日本昭和大学横浜北部病院的井上晴洋教授于2008年发明并应用于临床。2010年11月上海中山医院在国内开展首例POEM手术，作为治疗贲门失弛缓症的一种全新的内镜微创技术，它具有手术时间短，创伤小，无疤痕，恢复快，疗效佳的特点，充分体现了 “经自然腔道微创治疗”的优越性。,195,196,197,198,199,200,经自然腔道内镜手术 (NOTES),一、NOTES的概念： 通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹

41、，在内镜下完成各种腹部外科手术。二、优点：1.无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等2.减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生3.减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量4.手术创伤小，加快了术后恢复过程5.对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度的病人，NOTES可能更适合,201,三、NOTES常用手术穿刺入路：1.经气管：目前仅用于甲状腺的动物实验研究2.经胃3.经肛门-结肠4.经阴道5.经膀胱6.经脐四、存在的问题：1.空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭的问题2.腹腔感染3.空间定位困难4.切除标本取出困难5.伦理问题,202,203,十二指肠镜技术,胰头癌浸润至十二指肠误诊为

42、溃疡，抗酸治疗无效,204,基础ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde cholangiopancreatography1968年美国McCune首次报道1978年国内陈敏章首次报道,205,基础ERCP,206,基础ERCP,207,基础ERCP,208,基础ERCP,209,确诊胆管结石的最佳方法早期诊断胆管癌优于B超、CT诊断阻黄的性质、范围和部位SOD的病因诊断,诊断性ERCP,210,诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法获取胰液细胞学刷检、基因诊断诊断胰腺分裂症的唯一方法,诊断性ERCP,211,诊断性ERCP,212,诊断性ERCP,213,诊断性ER

43、CP,214,诊断性ERCP,215,诊断性ERCP,216,诊断性ERCP,217,诊断性ERCP,218,诊断性ERCP、MRCP、PTC,胰头癌,219,MRCP & 诊断性ERCP,胆囊癌,220,MRCP & 诊断性ERCP,肝门部胆管癌,221,诊断性ERCP & MRCP,Mirizzi综合征,222,治疗性ERCP,EST-内镜外科的先河 1970年 德国 Soehendra,223,治疗性ERCP,EST术后出血，喷撒1：20000肾上腺素,224,治疗性ERCP,EST术后四周,EST术中,225,治疗性ERCP,EST+气囊取石术,226,内镜下ESWL碎石术,左肝管结石（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）,227,治疗性ERCP,急性化脓性胆管炎内镜治疗,228,胰腺分裂症的内镜诊治,229,胰腺分裂症的内镜诊治,230,胰腺分裂症的内镜诊治,231,内镜乳头开窗术-针形切开刀应用,Pre-cut,232,内镜乳头开窗术-针形切开刀应用,Pre-cut,233,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,234,内镜超声 EUS,235,十二指肠 降段 乳头 球部 胃窦 胃体 钩突 胰头 胰头 胰体 胰尾,EUS,236,237,238,谢谢,239,