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1、胃肠道术后腹胀的诊治,2012年11月23日,腹胀腹胀(abdominaldistention)即腹部膨胀可由于肠腔腹腔内积气、积液腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。,术后腹胀胃肠道手术后均有胃肠蠕动减弱或停止的过程，表现为轻度腹胀和肠鸣音消失。一般于术后3 一5 天，胃肠道功能逐渐恢复，腹胀等症状随即缓解。若持续时间过长，症状过重，则成为胃肠道淤张或消化道功能不全。,由于腹内操作的创伤，刺激腹腔神经，使交感性分泌增加，胃肠道蠕动的节律、强度和方向均受影响，正常推进动力受抑制，使肠内容物淤滞。此种状况通常称为术后肠麻痹。实际上小肠蠕动功能很快在24 小时内即恢复，胃蠕动约于
2、48 小时左右恢复，而结肠的蠕动则在48 小时后开始向直肠推进，左半结肠需72 小时左右方恢复功能称肠麻痹不够准确，故采用术后胃肠道淤张一词 。,术后胃肠道淤张可分为功能性与机械性两类，一般指前者而言，临床上有时难以区分，但因直接影响治疗效果和预后，应尽可能排除机械性因素后，才能作出“肠麻痹”的诊断。 临床上必须首先分析有无机械性因素，以免延误治疗。,腹胀-原因,一、机械性 1、吻合口水肿：一般胃、十二指肠和空肠上段血液循环较丰富，只要不过度剥离或损伤血管，血液供应仍可保持，不会形成吻合口水肿、狭窄。在粗糙的连续缝合或翻入肠壁组织过多时，会造成吻合口水肿狭窄及通过障碍。或因漏出形成炎症包裹而导
3、致通过不良。另外钳夹吻合部位肠管过度，仍用此段肠管进行吻合，也是形成吻合口水肿的因素之一。,2 、肠粘连或内疝形成：见于上腹部手术，包括胃部分切除、胰十二指肠切除及胆道手术后。由于肠粘连、束带形成、网膜或系膜孔未闭合、内s疝形成等，均可导致排空障碍。有时简单的空肠造瘘，若处理不当，使造瘘处成角，亦可致胃十二指肠淤滞。,3 、肠套叠：可见于胃空肠吻合术后，输入端肠袢过长，套入胃内。或输入、输出段肠拌扭转等，均可造成机械性梗阻。4、腹腔脓肿、腹膜后血肿、肠系膜血管供血不全、术中遗留腹腔异物、手术后形成盆腔脓肿或肠袢间脓肿，也会直接压迫肠道，或因炎症枯连而致机械性肠梗阻。,5、术后粪便嵌塞：常是结肠
4、麻痹和直肠感受器损伤的后果，此时结肠失去蠕动，而直肠又失去对粪便充满的感觉。粪便嵌顿多见于老年人。,二、非机械性因素1、胃肠道积气过多：腹部手术后出现胃排空延迟综合征，又称术后胃无力，均属功能性的，统称为胃麻痹。主要表现为术后48天或23周出现上腹部饱胀感，恶心、呕吐，呕吐物中多数含有胆汁。绝大多数病人有过术后进食通畅病史，随后出现呕吐，呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。胃麻痹综合征病因尚未清楚，主要因素可能为：,精神因素：许多病人住院期间精神紧张，所产生的情绪变化和外界环境的刺激，可能使胃肠道产生生理性变化，产生相应的临床症状。手术因素：手术创伤，手术时间过长，胃壁挫伤较重，牵拉肠管过重、过久，
5、腹腔温度、湿度变化以及术后腹腔感染等。,迷走神经主干损伤，使残胃处于无神经支配的低张力状态。残胃本身发生炎症水肿。胆汁返流，引起胆汁返流性胃炎，干扰胃的正常性排空。,饮食改变：术后过早进食或进食高脂肪、高蛋白造成胃不适应而加重胃壁水肿。全身情况：营养不良，低蛋白血症及电解质紊乱，尤其是低钾及钠潴留，导致吻合口水肿，胃排空障碍。,2、腹部手术后肠蠕动减慢，肠腔胀气导致腹胀：下床活动晚，卧床时间长，活动量减少，使胃肠蠕动恢复时间延长，引起术后腹胀。营养摄入减少，胃肠蠕动减弱，肠腔中淤积的大量胃肠道分泌液不能被吸收，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿，血浆渗出至肠壁、肠腔和腹腔内，加重腹胀。
6、术中迷走神经受损，导致肝、胆、胰、肠等脏器分泌功能降低，肠道内各种消化液不足，各种消化酶缺乏，再加上小肠蠕动减弱，常使蛋白质、脂肪消化吸收不全，而引起腹胀。,3、术后使用镇痛泵，抑制肠蠕动：由于镇痛泵使用的止痛药是吗啡、芬太尼等阿片类药物，抑制肠蠕动。尤其是腹部手术的病人会感到腹胀，排气时间延长，便秘等情况。,4、营养物质缺乏，电解质紊乱，特别是血钾过低，导致腹胀。术前长期进食受影响，甚至有呕肚、消化道出血，术后禁食，电解质补充不足，导致电解质紊乱，出现血钾降低，引起腹胀。术后机体的营养障碍，特别是微量元素或某些营养素代谢过程中中间产物的缺乏等，是引起腹胀的可能因素。,5、腹腔积液积气：由于低
7、蛋白血症导致腹水，手术吻合渗液、渗血导致腹腔积液，胃肠道手术后吻合口瘘，胃肠腔气体外溢入腹腔引起腹胀，术后腹腔感染引起腹腔脓肿，急性胰腺炎导致胰腺假性囊肿等，均是引起腹胀的原因。,6、膀胱尿潴留：术中损伤骶丛神经，麻醉药品，术后使用镇痛泵或使用解痉止痛药物，术后拔除尿管过早，均可能引起尿潴留而导致腹胀。,腹胀-临床表现,手术3 一4 天后仍未经肛门排气、腹胀逐渐加重伴有腹部不适或轻微的腹痛，胃肠减压量仍较多或有呕吐。腹部膨隆，无明显肌紧张或明显压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失。腹部X 线检查，胀气累及全部小肠和结肠。 如为机械性梗阻多症状重病情变化快，多需再次手术，现主要讨论非机械性因素。,202
8、2/12/8,20,可编辑,腹胀-诊断检查,首先要注意观察病情发展，排除机械性肠梗阻。,1.望诊为腹胀临床体格检查首先和重要的步骤：(1)腹胀范围：需要确定是全腹胀、中腹胀、下腹胀、偏左或偏右侧的腹胀，还是局限于某一区域的腹胀。全腹胀必须想到由内科原因引起的消化功能不良或肠麻痹，外科最常见的原因是低位肠梗阻，还应想到的是气腹血腹腹腔感染及各种原因引起的腹水消化道梗阻，部位越高腹胀程度越轻，并趋向于上腹部局限性的腹胀或腹部膨隆常与位于该部位的脏器有关或为该脏器病变如先天性胆管扩张症，常表现为右上腹的局限性腹胀。,(2)腹胀程度：并无明确的定义或界限，临床上常按轻、中、重作一大致的划分。(3)胃肠
9、道蠕动,2.触诊腹部触诊前应先屈曲患者的髋膝关节使腹壁肌肉放松触诊应首先从估计为正常的区域开始，逐渐转到疑有病变的部位，触诊还要有一个由浅到深的过程，一般先做浅层的触摸以了解有无知觉过敏，同时对腹胀是由气体液体或实性物所引起有一个大概的估计，通过中层触诊可能进一步确定腹胀的原因及性质，特别是对于腹部肿物的诊断有很大帮助。,3.叩诊通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音，液体为浊音，实质性病变则为实音，少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定，大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。,4.听诊对于确定消化道梗阻是机械
10、性或麻痹性意义最大还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。,实验室检查：血常规检查，如白细胞计数增高和中性粒细胞增高常提示存在全身、肠腔内、腹腔内或脏器的感染。电解质及肝肾功能,做B超、钡灌、肠X线立位照片或CT检查见小肠内多个液平面及瘪缩的结肠，可诊为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻可见结肠充气扩张；见肠管漂浮在腹水中为腹腔积液特点。,腹胀-治疗,1、一般性治疗（ 1 ）禁食、留置鼻胃管进行胃肠减压 （2 ）维持水和电解质平衡 （ 3 ）给予足够的营养支持,2、药物治疗(1)盐酸胃复安(2)吗叮啉 （多潘立酮）(3)西沙必利（普瑞博思），莫沙比利(4)新斯的明,3、一般处置热敷及按摩腹胀
11、部位。高渗盐水或肥皂水灌肠。口服或经胃管、造瘘管注入石蜡油、胃动力药物等。,4、饮食调节应选择易消化、高蛋白、低糖、适量脂肪，坚持少量、多餐，进食温和性食物的原则，做到合理搭配，营养均衡，避免刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷过热产气食物 （豆浆、牛奶）。,5、中医疗法中医认为术后腹胀也是手术耗伤人体元气，气虚血行不利、气滞于中所致。术后对合谷、内关、足三里等穴位进行按摩，可激发人的经络之气，通经活络，促进胃肠蠕动，加速排气。,术后穴位按摩主要取合谷、内关、足三里三个常见穴位，手术简单，病人家属或病人就可以操作。术后第一天至排气前的这段时间内，可任选以下穴位，每日按摩2-3次，每次10-15分
12、钟。按摩力度以病人感到酸麻胀痛为宜。,一手的拇指第一个关节横纹正对另一手的虎口边，拇指屈曲按下，指尖所指处就是合谷穴。,正坐或仰卧，仰掌的姿势，内关穴位于人体的前臂掌侧，从近手腕之横皱纹的中央，往上约三指宽的中央。,正坐屈膝位，在外膝眼（腓骨小头 ）下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）处 。取穴时，由外膝眼向下量4横指，在腓骨与胫骨之间，由胫骨旁量1横指，该处即是。,谢谢！,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,
