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1、1,机械通气原理及应用,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,2,点击此处输入相关文本内容,总体概述,点击此处输入相关文本内容,3,重症呼吸衰竭,如何进行有效的治疗 外伤 药物中毒 肌肉弛缓症 有机磷中毒 重症肌无力 昏迷 肺心病 神经肌肉疾病 肺部疾病骨骼肌肉疾病 弥漫性肺间质纤维化格林巴利综合征 胸部外伤（连枷胸）脊柱侧弯后凸 肌营养不良 皮肌炎 严重营养不良 ARDS 限制性肺疾病 肺实质或气道的病变 阻塞性肺疾病 肺栓塞 肺炎 COPD 感染 sepsic shock 重症哮喘 神经外科手术,4,呼吸,呼吸机体与外界环境之间的气体交换过程组
2、成：外呼吸、气体的运输、内呼吸,肺,组织细胞,血液循环,O2,O2,CO2,CO2,肺通气 肺换气,组织换气,细胞内氧化代谢,外呼吸,内呼吸,气体在血液中的运输,呼吸中枢,CO2,O2,肺通气,呼吸衰竭病因：通气障碍换气障碍当呼吸衰竭发生，临床表现为通气障碍通气节律呼吸驱动换气效率,5,基础压力PEEP,机械通气的基本原理,P驱动压=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP,VT/顺应性,气道阻力流速,呼吸机,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,GOAL=潮气量（Vt）/次,机械通气原理 通过口鼻（无创）或气管（有创）人为制造肺泡与气道的气体压
3、力差，完成肺泡气体交换。,呼吸节律呼吸驱动力,换气效率,6,机械通气的适应症 一般方法治疗无法改善通气已或将发生呼吸衰竭严重意识障碍，呼吸节律异常呼吸困难伴呼吸频率大于40次/分或小于68次/分呼吸困难，严重肺水肿呼吸困难吸氧后PaO2小于50mmHg,或PaCO2进行性升高，pH持续下降。 机械通气临床应用指南2006,机械通气临床应用,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,7,机械通气定义： 在发生通气、换气障碍而诱发呼吸衰竭时，通过器械改善通气维持有效的氧合的手段。特点机械通气是为原发病的治疗争取时间支持呼吸功能手段一般无治疗作用 除外心源性
4、肺水肿,机械通气的实质,实质：替代或支持外呼吸三要素过程1.支持替代 呼吸节律 2.支持替代 呼吸驱动力 3.改善 换气效率,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,8,张力性气胸及纵膈气肿未行有效引流者气管断裂肺大泡和肺囊肿严重肺出血气管-食管瘘,机械通气相对禁忌症,在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症，在机械通气时应充分评估患者的基础疾病变化、选择目标点、评估呼吸机治疗方案和撤机的可能性,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,9,机械通气的原理,机械通气类型,定容型通气：呼吸机以预设通气
5、容量（VT）来管理通气,容量控制通气CV、容量辅助-控制通气VCV、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等,定压型通气：呼吸机以预设气道压力(VT)来管理通气,压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,10,机械通气的过程,机械通气过程吸气触发（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触发（cycle）呼气阶段（expiration）机械通气模式呼吸节律 呼吸驱动力 换气效率控制通气 辅助通气 支持通
6、气,吸气触发,吸气控制阶段,呼气切换,呼气阶段,呼吸周期,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,11,流速触发：灵敏度高-1-3 L/min，流量触发时，呼吸机响应时间100ms同步性好,压力触发：灵敏度低-1-2 cmH2O，压力触发时，呼吸机响应病人触发时间要长于流量触发很难低于110-120ms同步性差,一、触发 (Trigger)无自主呼吸时，由呼吸机主动送气 病人自主呼吸时呼吸机感应病人触发送气,机械通气的过程,设置原则： 流量触发优于压力触发 在避免假触发的情况下尽可能小,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG U
7、NIVERSITY,12,二、呼吸机吸气过程压力模式-以压力为控制目标容量模式-以容量为控制目标流量的输送形式 时间流速波形递减波 常用方波 送气快递增波 压力渐增正弦波 自主波形,机械通气的过程,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,13,机械通气的过程,流量的输送形式 AutoFlow(自动变流) VCV中吸气流速的一种新的功能. 呼吸机根据当前呼吸系统C和R及VT, 计算出下一次通气时所需的Ppeak,自动控制吸气流速,在预设的吸气时间内完成潮气量的输送. 当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的最高气道压力变化幅度在+3 - -3cmH2O
8、, 不超过报警压力高限-5cmH2O, 并允许在平台期内可自主呼吸,14,14,三、呼气过程吸呼切换时间切换 吸呼比I:E 控制通气容量切换 设定通气量 容量通气流量切换 吸气末流速 压力通气压力切换 压力报警限制 保护性切换,机械通气的过程,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,15,机械通气基本参数,通气基本生理指标每分通气量呼吸频率潮气量 标准体重 100ml 8 12 mL/kg 呼吸频率MV/VT 6 8 mL/kg COPD 6 mL/kg ARDS Flow 方波 40-60L/min 减速波 40-100L/minPeep 生理性支
9、持 4cmH2O 吸呼比（I:E=Ti:Te）：通常设定在1：2阻塞性疾病：气道阻力增加，延长呼气时间，有利于CO2排出，如COPD和哮喘患者I:E 1：2 限制性疾病：肺泡阻力增加，延长吸气时间，肺保护，如ARDS可适当增大I:E 1：2,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,V=P/R,16,机械通气模式,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,17,机械通气模式,机械通气模式呼吸节律、呼吸驱动、换气效率1. 控制通气吸气过程 容量控制Volume Control 压力控制Pressure Contr
10、ol 压力调节容量控制通气PRVC2. 辅助通气吸气过程 压力支持下同步间歇压力、容量控制通气 SIMV(PC or VC)+PS3. 支持模式吸气和或呼气过程 压力支持 Pressure Support 持续气道正压Continuous Positive Airway Pressure 气道压力释放通气 APRV,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,自主呼吸能力恢复,18,机械通气-辅助/控制通气,辅助/控制通气（A/Controlled Ventilation，A/CV）：应用 无自主呼吸或微弱 麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病等 对
11、病人呼吸力学进行监测时：静态肺顺应性、PEEPi、呼吸功能的监测 呼吸机代替病人的自主呼吸、呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制、呼吸机提供全部的呼吸功保证患者最基本的每分通气量 PCV VCV PRVC MV每分通气量呼吸频率潮气量 标准体重 100ml VT潮气量=标准体重6-8ml/kg f呼吸频率=MV/VT I:E=1:2 Ps 6-8cmH2O使VT =标准体重6-8ml/kg 当自主呼吸频率低于设置频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于设置频率，启动辅助通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,19,设置的参数吸气触发流
12、量、压力或时间触发吸气控制定容潮气量、流量、流量波形、吸气时间,吸气末暂停时间定压吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量频率,机械通气-辅助/控制通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,20,VCV吸气末暂停 作 用： 改善肺泡通气 （萎陷肺泡重新开放、减少VD） 改善肺内气体分布（慢反应肺泡充分充盈） 改善氧的弥散 设置原则：一般设为呼吸周期的10%左右，最长不超过20%PCV的设置原则：保证RR 15-25次/分，Vt 6-8ml/Kg,机械通气-辅助/控制通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSIT
13、Y,21,定容通气模式：VCV特点：潮气量精准、易发生人机对抗，压力不可控不利于肺保护及呼吸肌的锻炼定压通气模式：PCV特点：可控制气道峰压，有效控制压力、肺开放、肺保护、减少压力伤害，改善气体分布，不能保证精准潮气量,机械通气VCV、PCV的压力-时间曲线,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,22,压力调节容量控制通气（PRVC）,容量控制 VC 预设潮气量 保证通气效率压力控制 PC 控制气道峰压 减少肺损伤,PRVC模式集合了两种通气模式的优点,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,23,第一次
14、呼吸为目标潮气量的容量控制呼吸，暂停时间为10%，以暂停期的压力为下次呼吸的压力值，每次呼吸间调节压力值以保证以最低的气道压力输送目标潮气量，最大压力值为预设压力报警下5cmH2O,压力调节容量控制通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,24,机械通气辅助/控制通气,缺点每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力流量等参数一致，但病人是变化的，导致人机协调性差如潮气量、压力、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气长时间应用控制通气将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖避免：应明确治疗目标和治疗终点，只要病人情况允许尽可能采用“
15、辅助通气支持”模式及脱机。,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,25,机械通气辅助/控制通气,自主呼吸,吸气不足,26,机械通气辅助通气常用类型,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,27,同步间歇指令通气SIMV,同步间歇指令通气（SIMV） 自主呼吸与控制通气相结合是呼吸模式，在两次控制通气周期之间允许病人自主呼吸，指令控制呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行，如患者自主呼吸驱动力较弱常与压力支持合用。 在控制呼吸时间内设置同控制通气+呼吸时间优点保证患
16、者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸合理使用可锻炼患者呼吸能力适用于有一定自主呼吸能力，提高人机协调性或准备过渡脱机的患者,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,28,设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率,同步间歇指令通气SIMV,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,29,同步间歇指令通气SIMV,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,30,压力支持通
17、气（PSV）合用 自主呼吸提供压力支持，克服气道阻力,降低呼吸做功。,同步间歇指令通气SIMV+PS,PS Breath,Time-Cycled,Set vt,Set PS level,Time (sec),Flow-Cycled,Set PC level,31,压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP),机械通气支持通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,32,特点 自主呼吸主导整个通气过程 压力控制目标提供吸气支持，支持力度可对比观察，评价自主呼吸能力。应用 呼吸中枢驱动稳定，具有自主呼吸能力。 克服气道阻力，减轻自主呼吸做功 人
18、机协调性最好，呼吸肌锻炼，经常用作撤机前模式缺点 无法保证潮气量需要患者良好的呼吸调节能力,压力支持通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,33,病人触发，流速切换，压力限制,设置的参数 吸气触发 流量或压力触发 吸气过程 吸气压力支持 呼气切换 流量切换,流速: 减速波病人决定f、峰流速Ti和Vt,呼气灵敏度：流速为峰值流速的25%时由吸气转为呼气,压力支持通气,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,34,如何判断呼气转换设置是否正确提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触发,20,压力支持通气问题,A
19、FFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,35,如何判断设置是否正确延迟切换:引起呼气肌活动主动呼气及吸气末压力超射,40,压力支持通气问题,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,36,保证通气安全范围: 成人 1545 s 默认 20s 新生儿 5 45s 默认 10s,后备通气：超过预设窒息时间，转为压力控制通气。,压力支持通气问题,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,37,正压气道通气,BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者进行自主
20、呼吸.为一种双水平CPAP的通气模式，提供吸气，呼吸支持，针对气道陷闭效果好，设置吸气压较高、呼气压较低，VT的大小取决于吸气压和呼气压的压差及呼吸器官的顺应性。通过设置可辅助或控制呼吸，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，从控制通气到自主支持通气。,P,同步切换（吸气触发）,PHIGH,PLOW,TLOW,THIGH,同步切换（呼气触发）,T,AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,38,设置的参数吸气触发时间触发吸气过程高压、高压时间呼气切换时间切换呼气阶段低压、低压时间自主呼吸压力切换频率,双相正压气道通气（ BIPAP ）,AFFILIATE
21、D HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY,IRV-BIPAP=APRV,PhighPlow ThighTlow,PhighPlow ThighTlow,Phigh=Plow,39,如何选择通气模式及通气类型依据病情及病因设置呼吸机模式及参数 保证良好通气为前提，最佳人机协调为目 原发病治疗 脏器保护 脑 心脏 肝肾 胃肠通气类型 压力模式与容量模式 吸气平台压比较 肺内气体分布比较Peep 维持、增加有效的通气面积 增加肺泡的稳定性,机械通气临床应用,强调通气合理性，病人呼吸状态稳定，监测VT、MV、PCO2、PAO2,40,40,通气设置不合理带来的问题： 人机对抗
22、COPD或哮喘 I:E设置过大 高呼吸频率 高潮气量 气道分泌物导致肺泡过度充气CO2潴留内源性PEEP（PEEPi） 肺泡上皮损伤 呼吸功增加 呼吸机相关肺损伤VILI,机械通气临床应用,肺泡过度充气气体陷闭,41,机械通气的影响,肺泡稳定性变化诱发肺上皮细胞损伤,模拟过度通气、人机对抗，导致肺泡稳定性发生变化，结果诱发正常肺发生ARDS,42,机械通气的影响,避免大潮气量、控制气道平台通气及不当输液明显降低呼吸及相关肺损伤发生率,43,维持有效通气前提下安全通气： 肺保护通气策略肺保护只是第一步，定时监测避免通气不足以及过度换气。依据病人状态进行模式转换，提高人机协调性： 尽量维持肺开放状
23、态，控制潮气量及平台压 理想状态VT6-8ml/kg Pplat30cmH2O 维持良好的换气状态，避免出现气体陷闭及肺泡稳定度下降 吸气触发 I:E 呼气转换 呼吸机支持力度 保留自主呼吸 良好的管理 气道湿化 插管维护 镇静镇痛 机械通气波形判断，调整治疗方案,机械通气临床应用,44,典型呼吸机波形,气道阻力变化 肺顺应性变化,Normal PPlat(Normal Compliance),气道阻力增加,Increased PIP,High PPlat(low Compliance),Cl=VT/Pplat-PEEP(50100ml/cmH2O),P=RV+VT/C+PEEP,45,P-V
24、曲线,VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2cmH2O为基础PEEP值。 A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。D点肺泡关闭点 设置PEEP压力值上限,B,D,46,根据P-V环的斜率可了解肺顺应性,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加.,47,典型呼吸机波形,AUTOpeep,反比通气或人机对抗,自主呼吸,吸气不足,48,Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。Heisquickandeagertolearn.Learningislearningandasking.,49,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边,结束语,50,谢谢聆听THANK YOU FOR LISTENING演讲者：XX 时间：202X.XX.XX,
