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1、极低出生体重儿综合治理,1,1.早产儿,是指出生时胎龄37周的新生儿其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW)1000g为超低出生体重儿(ELBW)在早产儿中, 胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,背 景,2,背 景,2、极低出生体重儿(VLBW)存活率逐年上升 - 发生率与死亡率 发达国家 11.5%，却占新生儿和婴儿死亡率的4060% 美国1.4 %，但占新生儿死亡率的50 %、占残疾儿的50% 澳大利亚1.1 %，占围产儿死亡率的45 % 台湾12家医院统计1.6 % 我国大陆发生率 0.1 3.0%，存活率在6089.5。 我院20
2、02-2007年占住院新生儿的1.42.2%，占新生儿 死亡病例的17-39%。,3,背 景,3、并发疾病：多而重 - 围产期窒息 - 低体温 - 呼吸窘迫综合征、呼吸暂停 - 动脉导管开放（PDA） - 脑室内出血 - 胃食管反流、坏死性小肠结肠炎与营养 - 胆红素脑病 - 败血症,4,背 景,4、存活的VLBW有较高的伤残率 - 脑室周围白质软化（PVL） - 慢性肺疾病(CLD,BPD) - 早产儿视网膜病(ROP),5,背 景,6,日本2005 ELBW 死亡率,相关因素特别提到：年收治 VLBW 10名的医院 无产前母亲转运 K Itabashi, pediatrics 2009;1
3、23(2):445-450,7,一、出生前和出生时处理,可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与了解病史： - 孕期母亲和胎儿情况 - 早产的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏,8,二、保暖,产房温度 2728出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱湿度要高一些对ELBW暖箱湿度对维持体液平衡非常重要对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行
4、保暖。,9,表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,10,表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,11,三、呼吸管理,1.吸氧：,头罩、鼻导管和暖箱吸氧 吸空气时(SpO2)85%并有呼吸困难者 早产儿吸氧必须监测SpO2 ，严格控制 FiO2，根据SpO2或血气检测调整 一般将SpO2维持在85%93%左右 不宜高于95%。,12,13,2.持续气道正压呼吸(CPAP)：,轻度或早期新生儿呼吸 窘迫综合征(NRDS) 感染性肺炎 呼吸暂停 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于 萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据SpO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可
5、减少机械通气的使用,14,3机械通气：,如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 6070Hg（1=133Kpa）、PaO2下降 50Hg），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气,15,4肺表面活性物质（PS）的应用：,对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药 一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到 X线出现典型NRDS改变才给药。 如 FiO20.4 或 MAP 8 cmH2O 可考虑重复给药，有些重症病例需给23次。 对轻度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法。 预防用药：对胎龄小于28周
6、(31w)和出生体重小于 1000g的早产儿，出生时可考虑,16,预防用药体会,女，31W，母亲重度妊高征，高龄，珍贵儿产前胎心不好准备珂立苏BW1300g,在产房生后15min气管注入转入NICU，上呼吸机，1天半成功撤机现1岁多，正常生活,17,5呼吸暂停的防治：（1）颈部姿势自然（2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3）药物治疗：安茶碱：负荷量46mg/kg，静脉 滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天23 次，保持血药浓度在515g/ml，疗程5 7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。（4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病,1
7、8,6支气管肺发育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持 （2）限制液体量 （3）利尿剂（4）支气管扩张剂（5）糖皮质激素 （6）抗感染（7）营养支持,19,四、动脉导管开放（PDA）的治疗,心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 1.限制液体量：一般每天80100（ml/kg）。 2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠 3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。 4.手术治疗：药物使用2个疗程不能关闭，并严重 影响心肺功能，可手术,20,五、早产儿脑损伤的防治,1.颅内出血：,主要为室管膜下脑室内出血(PVH-IVH) 预防主要措施：维持血压稳定和血气正常， 保持安
8、静 生后常规用VitK 1mg静脉滴注，给1次 影像学检查是诊断的重要手段,21,对出生体重1500g者在生后34d可进行头颅B 超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还 要定期随访，必要时头颅CT检查,22,2脑室周围白质软化（PVL）：,PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、 低血压、产前感染等因素有关 临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、 肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。 B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化 灶明显 PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗， 尽可能减少后遗症。,23,六、感染的防治,1.诊断：,早产儿产前
9、感染发生率较高，感染部位以败血症 和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染 常发生院内感染 早产儿感染的临床表现不典型 对可疑感染者应做检查， 及时诊断。 - 全血像 - I/T ratio - CRP,24,2预防：3治疗：,早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患 儿，减少侵袭性操作 每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手 各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等） 要严格消毒,根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,25,七、保持血糖稳定,1低血糖症：,血糖2.6mmol/L,为低血糖症 早产儿出生后应常规检测血糖，每天34次， 直到血糖稳定 低血糖易导致脑损伤，应积极
10、防治： （1）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h 开始喂5%葡萄糖，生后23h开始喂奶。 （2）静脉滴注葡萄糖： 血糖2.6mmol/L,应10%葡萄糖68mg/(kg.min) 血糖1.7mmol/L,应10%葡萄糖810mg/(kg.min) 对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病 因，进行病因治疗。,26,2高血糖症：,血糖7 mmol/L为高血糖症 如血糖持续15 mmol/L,其他治疗方法未奏效时 可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静脉 滴注维持 密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量,27,八、消化问题的处理,1胃食管反流的防治：,胎龄和出生体重越小发生率越高 常伴有吸
11、入和呼吸暂停 治疗措施主要有： （1）体位：喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一 会，头部和上身抬高30度，右侧卧位 （2）药物：可以使用吗叮林、小计量红霉 素或西米替丁。,28,2坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：,早产儿易发生主要防治措施有：（1）禁食。胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量）则不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代头孢+灭滴灵（3）改善循环功能（4）外科治疗,29,九、营养支持,1能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100120kcal/(kg.d)2喂养途径和方法：（1）经
12、口喂养。（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小 早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。（3）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃 食道反流的患儿。,30,3乳类选择：母乳对早产儿有利，但需乳强化剂 可选用早产儿配方乳。4肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从1.0g/(kg.d) 开始，一般最大剂量3.03.5g/(kg.d)。从PICC 输注营养液，应注意非营养性吸吮。,九、营养支持,31,建立动静脉通道,UVCUACPICC,32,33,几种情况值得注意,生理性体重下降： 生后34天达最低水平，但710天内可恢复 体重逐渐减轻，且恢复要到第二、三周才能恢复,体重下降幅度不能超过10%,
13、新生儿胜利性体重下降与恢复的两种类型,33,十、保持液体平衡,34,十一、早产儿贫血的防治,急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后23周注意减少医源性失血，每天记录取血量。药物治疗：重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周，维生素E10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂。输血：对急性贫血，失血超过血容量的10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于8090g/L。,35,十二、早产儿黄疸的治疗,1积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆 红素脑病2早产儿胆汁淤滞综合征： 常在生后34周开始出现阻塞。 防治措施包括： - 尽可能早期肠内喂养 -
14、减少肠道外营养的量和时间 - 防治感染,36,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，出生体重2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。早期治疗：、期为早期，一密切观察为主，期是早期治疗的关键。,37,十四、听力筛查,早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍生后3d、30d各查1次如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,38,十五、积极护理,环境舒适： 灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音,39,谢 谢！,40,
