病情观察及危重病人的抢救和护理课件.ppt

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1、1,第十四章,病情观察及危重患者 的抢救和护理,2,病情观察及危重患者的抢救和护理,学习目标 识记1、描述病情观察的意义、内容及方法。2、列出抢救室的设备管理要点。3、危重病人的护理4、陈述呼吸、心脏骤停的原因及临床表现。5、描述洗胃的目的、洗胃常用溶液。,3,病情观察及危重患者的抢救和护理,理解1、描述并解释下列概念： 心肺复苏（CPR） 洗胃法 意识状态 意识障碍 浅昏迷 深昏迷 人工呼吸2、描述意识障碍的种类。3、理解危重患者的护理措施的应用。4、正确理解CPR的注意事项。5、正确理解洗胃的注意事项。,4,病情观察及危重患者的抢救和护理,应用1、用正确的方法进行人工呼吸。2、用正确的方法

2、进行胸外心脏按压术。3、按照正确的原则完成各种洗胃法的操作。4、按照正确的原则完成人工呼吸器的使用。,5,课程内容,第一节 病情观察第二节 危重患者的抢救和护理第三节 常用急救技术,6,第一节 病情观察,一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的方法四、病情观察的内容,7,一、病情观察的概念及意义,病情观察的概念 -即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,8,一、病情观察的概念及意义,病情观察的意义 -为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 -有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 -及时了解治疗效果

3、和用药反应 -有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命,9,二、护理人员应具备的条件,去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力 -做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,10,三、病情观察的方法,视诊(inspection) 听诊(auscultation) 触诊(palpation) 叩诊(percussion) 嗅诊(smelling) 其他,11,四、病情观察的内容,一般情况的观察 -发育与体型 -饮食与营养状态 -面容与表情 -体位 -姿势与步态 -皮肤

4、与黏膜,12,（一）一般情况,1.发育与体型（development and habitus）,巨人症,巨人症？,13,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等,14,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况,15,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况,16,甲亢面容,肝病面容,（一）一般情况,3.面容与表情

5、（facial features and expression）,17,主动体位（active position） 被动体位（passive position） 强迫体位（compulsive position）,（一）一般情况,4.体位（position）,常见体位有几种？,18,19,（一）一般情况,6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）,20,四、病情观察的内容,生命体征的观察 -包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测,21,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min,舒

6、张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,（二） 生命体征,22,病情观察的内容,（1）体温：突然升高多见于急性感染 持续高热表示病情严重 过低多见于休克或重度衰竭病人 持续不升提示病情危重（2）脉搏：脉率、节律、强弱，如脉缓、脉速、期前收 缩、脉搏短绌、细脉、奇脉（3）血压：收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg表示有重度高血压，可能出现脑溢血，如收缩压持续低于70mmHg或脉压差低于20mmHg多见于休克。,23,病情观察的内容,（4）呼吸：频率、节律、深浅度、如叹息样呼吸、点头呼吸、潮式呼吸、毕奥氏呼吸表示病情危重。（5）血氧饱和度：正常

7、值：96-100%,24,中心静脉压,是指胸腔内上、下腔静脉的压力 与静脉张力和右心功能有关。正常值:512cmH2O25cmH2O 表示右心房充盈不佳或血容量不足；512cmH2O 表示右心功能不良。,25,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,（三）意识状态,26,27,（四）曈孔的观察,（1）瞳孔大小与对称性：正常直径为 2-5mm，小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖性

8、瞳孔。 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒； 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。,28,5.曈孔的观察,（1）瞳孔大小与对称性： 大于5mm称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态。 一侧瞳孔散大、固定：提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤）所致的小脑幕裂孔疝的发生。,29,曈孔的观察,（2）瞳孔对光反应：对光反应消失常见于危重或深昏迷病人。,30,5 瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,31,四、病情观察的内容,心理状态 -观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现 -

9、是否有异常情绪反应,32,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察 -特殊检查后的观察 -使用某些治疗方法时对患者的观察 -特殊药物治疗患者的观察,33,四、病情观察的内容,其他方面的观察 -睡眠 -自理能力,34,第二节 危重患者的管理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理二、危重患者的护理,35,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理,抢救工作的组织管理 -立即指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案 -制定抢救护理计划 -做好查对工作和抢救记录 -安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 -抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常管理执行“五定”制度 - 做好交接

10、班工作,36,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理,抢救设备管理 -抢救室 -抢救床 -抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物 -急救器械,37,开口器,听诊器,舌钳,简易呼吸器,气管插管,喉镜,口咽管,38,常用急救药品,39,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测 -对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要,40,二、危重患者的护理,-中枢神经系统监测 -循环系统监测 -呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测,41,二、危重患者的护理

11、,保持呼吸道通畅 -清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,42,二、危重患者的护理,加强临床基础护理 -保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅,43,二、危重患者的护理,危重患者的心理护理 -在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。 -患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因

12、而，心理护理是护理人员的重要职责之一。,44,45,危重患者的护理密切观察病情保持呼吸通畅确保安全加强基础护理补充营养水分处理排泄异常保持引流通畅注重心理护理,46,第三节 常用急救技术,一、心肺复苏二、氧气吸入法（详见第七章） 三、吸痰法（详见第七章） 四、洗胃法五、人工呼吸器,47,心肺复苏,是针对心脏、呼吸停止所采取的心脏按压或其它方法形成的暂时的人工循环并恢复心跳和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,48,一、心肺复苏,概述 -心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR）基础生命支持 (basic life

13、 support，BLS)高级生命支持 (advance lifesupport,ALS)持续生命支持 (persistent life suppot, PLS),49,一、心肺复苏,呼吸心脏骤停的原因意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏,50,一、心肺复苏,呼吸心脏骤停的临床表现突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 伤口不出血 心尖搏动及心音消失,重要指标意识突然丧失大动脉搏动消失,51,一、心肺复苏,CPR的步骤【目的】通过实施CPR，促进建立患者的循环、呼吸功能保证重要脏器的血液供应,52,一、

14、心肺复苏,【操作前准备】用物准备 患者准备 环境准备 护士准备,53,一、心肺复苏,【步骤】判断:检查患者，判断意识及大动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位 心前区叩击,54,一、心肺复苏,【步骤】打开气道 ：仰头举颏法； 仰头抬颈法； 双下颌上提法人工呼吸：口对口人工呼吸法； 口对鼻人工呼吸法； 口对口鼻人工呼吸法胸外心脏按压术：部位图；手法及姿势图,55,仰头抬颏法,56,仰头抬颈法,57,托颌法,58,BLS技术的内容,A：airway 开放气道 仰头抬颈法 仰头抬颏法 托颌法B：breathing 人工呼吸频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼儿30-40次minC：

15、circulation 胸外心脏按压按压频率：80100次min 人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为30：2，二人操作时为5：1,59,BLS实施步骤,1、意识判断并疏通气道 摇晃或拍肩，并呼唤“喂!怎么了?”，呼叫医生2、呼救并记录时间3、摆放体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，4、开放气道、畅通呼吸： 清除口腔分泌物，打开气道 仰头抬颏法； 仰头抬颈法； 双下颌上提法,60,BLS实施步骤,5、判断呼吸： 一听呼吸音 二看胸部是否有呼吸动作 三感觉，用面颊部感受病人呼吸气流6、口对口人工呼吸 连续吹两大口气7、触摸颈动脉搏动8、胸外心脏按压,61,62,BLS实施步骤胸外心脏按压,

16、方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，两臂伸直，依靠身重力及臂力有节律地垂直施加压力，手掌根部不离开病人胸部，频率为80100次分，按压时胸骨下移，成人为45cm,63,64,BLS实施步骤,建立人工呼吸和人工循环 人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。,65,BLS实施步骤胸外心脏按压,吹气与心脏按压的配合 单人法：2：30(连续吹两口气，按压30次)。要求做5个循环。 两人操作：1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。 判断颈动脉搏

17、动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。,66,BLS有效指征,能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律瞳孔缩小，出现对光反射呼吸逐渐恢复昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变,67,一、心肺复苏,【注意事项】 患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果 目前已有机械及电动心脏按压器，可用以代替长期

18、的手工操作,68,复苏过程中的并发症,颈或脊柱损伤 胃膨胀 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,69,二、氧气吸入法,详见第七章,70,三、吸痰法,详见第七章,71,哥我没勇气活了.我走了,72,洗胃法,洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,73,四、洗胃法,【目的】 -解毒 -减轻胃粘膜水肿 -手术或某些检查前的准备,74,四、洗胃法,【操作前准备】 -用物准备 根据所不同的洗胃方法进行用物准备 （1）口服催吐法 （2）胃管洗胃法 -环境准备 -患者准备

19、 -护士准备,75,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,76,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,77,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,78,温度一般应控制在25-38,用量 一般病人：2 0005 000ml 中毒病人：5 00010 000ml 一次灌入量300500ml为宜 4-6 最有效,79,口服催吐法注洗器洗胃法胃管洗胃（漏斗灌注）法电动吸引器全自动洗胃机洗胃,80,81,适应症：清醒能够合作的患者禁忌症：昏迷、惊厥 口服腐蚀剂或汽油煤油等,82,会不会很难受阿?,等一下给您洗胃,会减轻您现在的不适?,您放松，别紧张，根据护士的提示配合，您肯定能做得很好,83,水温计,弯盘,84,8

20、5,What this?,86,87,88,89,虹吸原理,在两个不同高低的液面，承受的大气压力不等，因此液体通过虹吸管由高处到低处流。,90,污水,洗胃液300-500ml,91,92,93,洗胃管,引流管,储液瓶,电动吸引器,三通管,夹子,洗胃液,94,95,洗胃次数,技术复位,液量平衡,强吸,进胃压力,出胃压力,96,排液,进液,接胃管,97,洗胃溶液选择,毒物不明用清水或生理盐水一般情况可用1：150001：20000高猛酸钾有机磷农药中毒忌用高猛酸钾，可氧化成毒物更强的物质有机磷农药中毒用2%4%碳酸氢钠，但敌百虫禁用，可用清水、生理盐水、1：150001：20000高猛酸钾磷化锌（

21、灭鼠药）禁用牛奶,98,四、洗胃法,【注意事项】 -首先注意了解患者中毒情况 -准确掌握洗胃禁忌证和适应证 -急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻、快，切勿损伤食管粘膜或误入气管 -选择洗胃液 -观察及并发症 -注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心 -洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制,99,五、人工呼吸器,概念 人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。达

22、到增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功目的。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。,100,人工呼吸器,目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。,101,五、人工呼吸器,【操作前准备】 -用物准备 -环境准备：病室整洁、安静、安全、空气清新 -患者准备 -护士准备:衣帽整洁、修剪指甲、洗手，戴口罩,102,用物准备,简易呼吸器 -由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机 -分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置：,103,患者准备,协助患者取仰卧，去枕、头后仰，如有活动义齿应取下。解开领扣、领带及腰带。清除上呼吸道分泌物或呕吐物。保持呼

23、吸道通畅。,104,五、人工呼吸器,【操作步骤】 护士备齐用物携至床旁，核对并解释使用辅助呼吸装置： （1）简易呼吸器 （2）人工呼吸机 使用呼吸器中记录 呼吸机撤离 记录 用物处理,105,辅助呼吸装置,简易呼吸器协助患者采用适当体位挤压呼吸囊人工呼吸机开机前准备：调节呼吸机各个预置参数 开机 呼吸机与患者气道紧密相连:面罩法;气管插管法;气管切开法 观察病情及呼吸机运行情况 根据需要调节呼吸机各参数湿化、排痰:采用加温湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸入气体，同时起到加温加湿作用,106,五、人工呼吸器,【注意事项】向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，解除恐惧、焦虑心理，做

24、好卫生宣教工作，保持室内环境卫生。告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安。,107,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。,108,危重病人常见的护理诊断,4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。,109,危重病人常见的护理措施,8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑 与面临疾病威胁有关。,110,练 习 题,张某，男，46岁，因车祸被送至某院急诊，右侧下肢伤口出血，右侧头部有血迹，患者意识不清，呼吸急促，心跳微弱。请问： （1）护士应重点观察什么？ （2）在医生到来前，接诊护士如何处理病人？,111,思考题,1、简述呼吸、心脏骤停的主要临床表现。2、简述心肺复苏（CPR）的主要目的。3、简述胸外心脏按压的有效指标。4、简述急救药品管理要求。5、简述洗胃的目的及注意事项。,