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1、病案管理及病案首页的应用,内容提纲,病案科日常工作病案质控工作病案首页的应用,第一部分：病案科日常工作,病案科日常工作流程,病案号管理,病案号的管理方法：1、顺序号制2、一号制3、两号制如何发放：1、接诊室发放：有核对患者信息的机会2、住院处发放：没有核对信息的机会,顺序号制（类似方法：冠年编号）：,一号制（1）一号集中制,一号制（1）一号分开制,两号制,对我们工作的启示：（1）了解医院的病案号管理规则（2）分配合适数量的病案号存储字段，如一号制用1个字段，两号制用2个字段（3）特种病历的病案号一般是属于门诊、住院病案号中的一个子集。需要和医院沟通得到具体信息。（4）把握好病案号派发的流程：是
2、人工发放还是程序生成。（5）注意对患者信息的校验，减少错误派发病案号的可能性。,病历回收工作,患者出院后，他的病历仍然留在临床科室，需要由病案科人员到科室收回。收回时间：患者出院24小时以后（各医院不同）重要性：病历收回是其它病案管理工作的开始，如果病历无法收回则一切工作均为空谈。,对我们工作的启示：（1）各医院需要对出院病历的回收时间进行控制，统计迟归病历进行奖惩，需要我们的系统提供这部分功能。（2）各医院的PA_ADM表中的出院日期字段不同，需要根据实际情况进行处理。（3）对办理入院、出院手续提出了要求，保证时间、科室、病区等信息要准确，否则回收病历的报表也不会准确。,疾病分类工作,疾病分
3、类工作是病案科编目组成员将医师书写的诊断、手术、操作名称转换成ICD条目、并录入电脑的工作。重要性：该工作是进行各种涉及疾病、手术、操作、绩效、DRGs等和病案首页有关统计的数据来源。,对我们工作的启示：（1）ICD条目不等于医师的诊断名称，让医师直接选择ICD条目会大大降低疾病分类工作的准确性。（2）疾病分类工作是一项专业性很强的工作，目前医院评审条款中规定编码员必须取得编码资格证书。所以别想让计算机替代人类进行疾病分类工作，全是错误。（3）各省市使用的ICD字典不一致，目前北京使用ICD-10临床版，另有全国版、上海版等。,（4）疾病分类工作不单单是ICD条目录入，更包含一些查询、统计需求
4、。大家在日常工作中也遇到过这类需求，注意控制系统的内涵和外延，将功能划分到合适的系统。（5）编写统计分析程序时注意选择号数据源：医师选择的诊断（MR_Diagnose）实时性最强，但是准确性低，包含门诊诊断。病案系统的编目模块实时性差（编目后才能使用），但是准确性高。,（6）编目系统是病案系统中最复杂的子系统，而且很有可能需要和其它外部（第三方公司）系统进行接口。需要大家把握好几点数据同步时间选择ICD字典对照问题由于病历回收迟延引起的数据不齐的现象交换文件的格式或者接口标准的把握,病历扫描工作,病历扫描工作是病案科扫描组将纸张病历通过技术手段转换成图像，并将该图像按一定规则存档的过程。重要性
5、：在完全实现无纸化病历以前，病历扫描工作是医师实现随时随地阅览病历的唯一实现方法。,对我们工作的启示：（1）公司也有相类似的产品：电子病历归档系统（2）该系统投入使用的瓶颈：如果自动化生成图像的覆盖面不够广，病案科人员宁愿去把所有纸张从高速扫描仪上过一遍。原因：在每一本病历中挑选需要扫描的内容耗费的时间远比扫描时间要长，而且更容易出错！,（3）在医院体系建设方面提出建议：尽量减少参与医院信息系统建设的公司，因为过多的接口不仅不稳定，而且涉及公司良莠不齐能否满足接口需求也是个变数。（4）公司内，涉及输出病历表格的系统，均应提供统一的图像输出功能。不仅能够实现数据层面的交换，也能实现图像的存储和调
6、阅。（5）病历资料的纸张尽量标准化，采用A4纸。这样不仅有利于病历的整理和装订，同样也有利于扫描工作。,病历整理工作,病历整理工作是将从病房收回的病历资料，按照一定的顺序重新排列，并将排列好的病历装订成册的过程。重要性：病历整理工作使得病历资料排列有序，方便医师阅览、迅速找到所需的资料。同时病历整理也是检查病历中是否缺少资料的重要环节。,住院病历资料顺序1、首页2、入院记录3、首次病程记录4、病程记录（手术记录）5、出院（死亡）记录6、会诊记录7、检查报告8、辅助检验报告9、病理报告10、知情同意书11、医嘱单12、体温记录13、护理记录14、门诊病历（如果有）,对我们工作的启示：（1）病历资
7、料的印刷是有明确规定的。例如字体、字号、页边距（装订线）等信息。如果大家有参与相关输出病历表格的系统的设计，注意向所在医院获取各种病历表格印刷的标准并遵循该标准。（2）输出纸张尽量选择A4纸，特种纸张不利于病历整理装订工作。,病历归档,病历归档工作是将当天所有下架病历（包括完成所有流程的病历）重新按照病案号顺序归入病案架的工作。重要性：正确的归档是保证该病历在下次使用时能够及时找到的前提。,对我们工作的启示：（1）病案归档工作是一项劳动强度非常大的工作，对于年出院量在5万人次的医院，平均每天要归档200份以上的病历。（2）减少纸张病案的下架，不仅是对纸张病案的保护，也是减少丢失，杜绝纠纷的重要
8、措施。,（3）如何减少纸张病案的调阅？更多的病历资料被数字化（不仅指图像的扫描，也包括数据交换本身）。HIS各系统能够提供灵活的查询程序，方便医师能够找到所需资料。查询结果准确率的提高，可以大幅度减少病历的调阅，也即是传说中的“百发百中”。简化查询，让医师输入一次查询条件便能获取所有资料，也即是提高系统的集成度。,病历复印,病历复印工作是指为患者（家属等代办人）复印病历中的客观部分的工作。重要性：现在约有35%的出院患者在出院后要复印病历，复印病历也是外地医保报销的重要资料。所以保证复印病历的准确性和及时性是非常重要的。,办理手续：本人：带自己身份证帮人代办：带患者身份证、你的身份证办公时间：
9、工作日，上班时间费用：0.4元/页可以复印内容：客观部分，例如首页、入院记录、手术记录、出院（死亡记录）、医嘱单、体温单、知情同意书,对我们工作的启示：（1）保证各种资料的前后一致性：有些资料临床医师可能会修改，需要在复印时给出提示。（2）对医师按时完成病历进行控制，保证患者能够及时复印病历。（3）让越来越多的患者资料能够直接、集中地打印出来，方便复印接待人员。（4）病历纸张选择要选用标准纸张，方便复印，避免使用奇葩的纸张尺寸。,病案科大数据,出院病案 55294份,疾病分类 55294份疾病诊断 326506条手术、操作 155199条科研检索 287人次,病历扫描55410份269.44万
10、页住院：52806份急诊留观病历：1577份透析病历：1027份,住院病历整理55294份,病历阅览（借阅）103881份病历归档76516份,病历复印20778人次复印量878921页,第二部分：病案质控工作,运行病历质控（1）对病历时效性进行检查：是否按时写病历，有没有拖后或者提前写的。（2）对运行中的单据进行检查：例如手术核查表的签字情况。（3）病历内容质控,质控界面,终末病案检查（1）病历资料的完整性：是否缺少病程记录，医嘱单？（2）病历的逻辑性：左右一致，前后一致，男女一致（4）内涵质控：真正的书写质量。,对我们工作的启示：（1）质控系统要形成“环路”，质控人员发现问题不能光处罚，责
11、任人也要知道问题出在哪，杜绝“死不瞑目”的现象。（2）让质控人员与医师形成互动，即提示反馈问题后，能让医师找质控人员了解问题，了解问题后能够改正问题。（3）目前的病案质控现状：多数在查是否缺资料、前后逻辑问题、漏填诊断等问题。所以说，咱们系统可以有很多改进和完善的地方。,（4）以后质控的模式应该是：人查内涵，计算机查项目例如将医嘱与电子病历挂钩：输血要有输血知情同意书，有交叉配血实验结果，输血前检查化验等。时限性检查：何时书写病历，何时开立医嘱（通过临床路径系统检查）为病案医师腾出时间检查病案内涵质量。,（5）需要更多的专项质控（提高系统智能度）各职能部门均有一些对医疗活动的质控需求：例如物价
12、查收费合理性，医保查报销的适应症等。此类检查在检查之前需要对病历进行筛选，例如输血患者、应用抗生素的患者等。更多的逻辑性校验，比如病历书写、医嘱收费项目检查。,第三部分：病案首页的应用,（一）数据直接上报,卫计委的统计上报平台：每个月15日前，XML格式上报HQMS上报：每日23：15-次日01：50，CSV或DBF格式上报重点专科上报：同HQMS,（二）付费相关,DRGs：根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。原理：通过不同的诊断、手术、操作组合（及其它条件），确定付费
13、额度。单病种付费：指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。,（三）首页信息加工处理,每月科室报表：全院前50种疾病、手术等。绩效考核：发奖金用，科室疾病、手术统计。疾病、手术统计：每种疾病、手术的次均住院日、费用、日均费用等统计分析。,单病种统计,手术患者统计,对我们工作的启示：（1）按照咱们行业的理解，病案首页的管理是患者就诊数据的标准化的过程。（2
14、）可以按照首页信息上报的模式做好信息的标准化管理，比如数据库结构设计等。（3）首页的信息化是整个HIS的基础性工作，做好这项工作对于整个HIS系统的功能性、集成性的提升有巨大作用。,（4）病案首页内容涉及到了付费、统计、管理各个方面，为了保证录入信息的完整性与准确性，需要系统为编目组工作人员提供更加丰富的信息：患者基本信息就诊信息疾病诊断：需要展示病程记录手术：需要展示手术记录操作：需要显示相关医嘱项目、检查检验结果,（5）病案首页的数据上报、统计等工作是动态发展的。先前的统计指标可能会因为首页内容的变动或者统计方法的变动而失效，这样，就会有新指标产生、旧指标的废止。 这要求我们要紧跟着发展步伐，及时对数据结构、算法等进行维护、调整，使系统能够满足用户的需求。,
