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1、再次子宫下段剖宫产术 手术室护理查房 手术室,概述 解剖结构及相关知识 病例摘要 手术过程及手术配合 护理诊断、护理措施,一,二,三,四,五,剖宫产衍生史,公元前8世纪 尸体剖宫产 1581年 不缝合子宫剖宫产 1876年 剖宫产合并子宫切除术 1882年 缝合子宫剖宫产 1926年 横切口子宫下段剖宫产术,概述,子宫下段剖宫产术：是经腹壁切开子宫下段取出已成活胎儿及其附属物的手术.,不包括：孕28周前实行的剖宫取胎术取出已破裂的子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术,解剖结构,妊娠期母体子宫变化,子宫,非孕期5ml7x5x3cm1cm屈曲1cm,孕期5000ml35x22x25cm0.5-1cm变直7
2、-10cm,大小容量肌壁厚动脉峡部,妊娠期母体子宫变化,妊娠期母体子宫峡部变化,胎儿附属物,手术的适应症有哪些？,1.宫内窘迫2.胎位异常3.过期妊娠4.巨大儿5.多胎妊娠6.头盆不称,胎儿,1.骨产道异常2.软产道异常3.产力异常4.妊娠合并症 及并发症,母体,1.前置胎盘2.胎盘早剥3.脐带脱垂,胎盘脐带,臀 位,枕横位,前置胎盘,麻醉方式与体位,麻醉：以椎管内麻醉为主（硬膜外、腰麻、 腰硬联合），特殊情况采用局部麻 醉或全身麻醉。手术体位：平卧位，必要时左侧15-20， 防止仰卧位低血压综合征。,麻醉消毒范围,椎管内麻醉,麻醉前左侧卧1520,麻醉后暴露手术野,病例摘要,孕妇黄某 ，女性
3、，34岁 诊断：G2P1 38周宫内妊娠，LOA 手术指征：瘢痕子宫 拟行手术时间：2018.03.14 9:00 入手术室行 再次子宫下段剖宫产术。 一般情况：身高154cm，体重65KG。 查体： T36.2，P80次/分，R19次/分，胎心150次/分， 患者自觉下腹痛4+小时，扪及不规则宫缩 生育史1-0-0-1,实验室检查大致正常，无阳性体征。产检：腹围：101cm，宫高30cm，胎位LOA， 胎心150次/分，先露头，半固定， 扪及不规则宫缩辅助检查：B超显示 胎儿存活，头位； 羊水量正常；胎盘成熟度 级。,入院诊断：1、瘢痕子宫；2、G2P138周宫内妊娠，LOA。 术前小结：术
4、前诊断G2P138W待产，LOA 手术指征：瘢痕子宫 拟行手术方式：再次子宫下段剖宫产术 （横切口） 拟行麻醉方式：腰硬联合麻醉 拟行手术时间：2018.03.14 9:00,手术过程 与 配 合,术前安全核对产妇信息,手术开始前认真核对患者 身份信息,环境准备,无菌台准备,手术前用物准备,一次性物品准备,手术器械准备,手术开始前：,1.协助洗手护士穿衣 2.与洗手护士清点用物并记录 3.与洗手护士核对并抽取缩宫素 4.提前预热新生儿辐射保暖台 5.协助医生穿衣 6.调节手术灯光 7.连接电动吸引器,洗手护士与巡回护士共同大声唱点器械缝针纱布等所有用物。,手术中,根据手术步骤及时提供所需用物及
5、调节灯光、室温。 密切观察产妇术中生命征和一般情况。 胎儿娩出后：巡回护士、手术医生、麻醉师共同 核对胎儿性别、娩出时间。 再次核对及时给产妇静滴缩宫素。,手术结束,完善手术护理记录单处置胎盘整理手术间,1,递组织钳夹无菌纱布消毒皮肤,铺巾,将四块治疗巾已回字型铺于患者 腹部,递脚单铺于切口下方盖过器械台 递头单铺于切口上方递过麻醉头架 最后铺大孔,递刀片，取耻骨联合上三横指原疤痕处横切一长约13cm手术切口，并剔除原疤痕,2,切开皮肤后，干纱拭血，钝性撕开各层，递血管钳打开腹膜，见大网膜处与子宫前壁黏连，递弯钳予以钝性分离止血,见子宫如孕足月大小，居中，见子宫下段形成好，递阿里氏钳提起膀胱反
6、折腹膜，刀片横形切开一小口，向两侧钝性弧形撕开达10cm，拉钩充分暴露子宫下段,3,取子宫下段上1/3原瘢痕处横切小口，递弯钳破膜，羊水清，吸尽羊水约500ml，钝性撕开子宫切口长约10cm，顺利娩出胎儿,4,5,清理呼吸道，递直钳断脐后交台下处理,6,递4把组织钳钳夹子宫切口上下缘及左右侧角，递缩宫素10u宫肌注射，按摩子宫顺利娩出胎盘,递卵圆钳夹纱布清理宫腔2次,7,铺小孔巾，拉钩暴露，常规缝合子宫，清理腹腔,清点器械纱布无误,7,缝合腹膜、筋膜层及皮肤,手术结束，协助患者返回病房,如何预防隐患事件,预防隐患事件,重点一：手术病人身份信息核对重点二：椎管内麻醉配合 协助产妇进行 椎管内麻醉
7、体位的安全摆放，预防产妇因宫 缩疼痛挣扎坠床 重点三:预防仰卧位综合征 重点四：器械、物品清点（4次） 手术开始前 关闭体腔前完全关闭体腔后 皮肤缝合完毕后,重点五：新生儿取出 将手术刀片等锐利器械收好；检 查、准备钳夹脐带的两把止血钳，切忌弹、松、 滑；钳夹、剪断脐带时一定要用左手遮挡保护， 避免剪刀和前端误伤新生儿；重点六：子宫内膜异位的预防 接触过子宫腔的器械、 纱布、等使用后均定点放置不得在作他用。重点七：无菌技术操作 两前三后手卫生；严格执 行无 菌技术操作的同时监督手术医生的无菌技 术操作。,1.更换手术衣裤2.取下异物（首 饰、发夹义齿）3.贵重物品交家 属保管4.长发者梳辫子5
8、.头戴一次性帽子,当天,1.自身清洁2.抽血、备血、 皮试3.充足的睡眠4.禁食禁饮（急诊手术除 外）,术前一天,30分钟至1小 时内2.维持到术后4 小时3.术中出血1500ml或手术时间大于3小时应追加一次,抗菌药物,术前准备,术中低体温有哪些危害？,1.手术部位感染,2.心血管系统并发症,3.凝血功能,4.改变药物代谢周期,5.中枢神经系统,6.内分泌系统,加热术中需输注的液体，加热冲洗液等,护理 诊断,与担心麻醉意外有关,与生女孩有关,与失血后抵抗力降低及手术操作有关,与产后子宫收缩乏力、产后出血有关,与产妇体型偏胖、手术床大小有关,1.恐惧,2.悲观,3.有感染的危险,4.有休克的危
9、险,5.有坠床的危险,护理 措施,1.热情接待产妇及家属，增加其信任感和 安全感。 2.向产妇宣传生女孩男孩的平等性 3.严格执行术中无菌原则，。 4.密切监测产妇生命体征，协助紧 急救治。准确的传递手术器械。 5.产妇入室后，协助产妇摆正 体位。,护理 评价,1.入室后产妇焦虑情绪逐渐减少，出室时情绪平 稳；2.手术进行顺利，产妇生命征平稳，出室前无休 克症状；3.产妇入室后至回病房过程安全， 无坠床；4.回访了解产妇出院时体温正常， 白细胞计数正常，无感染征象。,怎样防止新生儿这些危险的发生,首先在胎头娩出后清楚胎儿口鼻腔粘液及羊水，提前预热红外线保暖床，断脐后立即将胎儿送至红外线保暖床上
10、，立即擦干新生儿体表的羊水及血迹穿好衣服，准备好急救物品及器械。严格遵循术中无菌原则，护理新生儿时戴无菌手套，护理人员患有传染疾病或带菌者则不能接触新生儿。,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查
11、房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床
12、表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足
13、提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人
14、左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公
15、区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意
16、度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（
17、一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序
18、的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
