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1、冠心病 、PCI术合并房颤患者抗栓治疗新进展,浙江省台州医院,1,Contents,目 录,2,3,4,房颤和冠心病血栓形成机制及抗栓要求差别,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,抗凝治疗,抗血小板治疗,血栓事件,5,不同抗栓药物的作用靶点,Angiolillo DJ et al.Circ Cardi
2、ovasc Interv. 2016;9(11).pii:e004395,6,“双通道抑制”（DPI）,Angiolillo DJ et al.Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(11).pii:e004395,口服抗凝药物与抗血小板药物协同增效口服抗凝药物，包括IIa因子和Xa因子直接抑制剂；抗血小板药物，如乙酰水杨酸与P2Y12抑制剂，二者协同，直接靶向血栓形成产生的2大关键因素：凝血与血小板激活,7,冠心病、PCI+房颤抗栓治疗：双联 or 三联？,Capodanno D,Angiolillo DJ.JACC Cardiovasc Inter.2017;10:1
3、086-1088,8,Contents,目 录,9,PIONEER-AF PCI研究：基于利伐沙班双联抗栓治疗与基于华法林常规三联抗栓方案的疗效与安全性,C. Michael Gibson, et al.N Engl J Med 2016;375:2423-34.,研究目的该研究是一项国际多中心、随机、开放标签研究，旨在对比房颤PCI患者3种抗栓方案的优劣,*在CrCI 30-50mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为10mg，qd备选的P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg qd，或替格瑞洛90mg bid；但15%患者选用#低剂量阿司匹林（75-100mg/d）,研究设计,主要终点:TIMI
4、大出血、小出血和需要治疗的出血次要终点: 心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓,10,PIONEER-AF PCI研究：与常规三联相比，双联抗栓治疗组显著降低出血风险且疗效相当,C. Michael Gibson, et al.N Engl J Med 2016;375:2423-34.,主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血,研究结果与常规3联治疗相比，两种利伐沙班治疗策略可降低临床显著出血发生率，改善安全性；3组治疗策略的主要心血管不良事件发生率分别为6.5%，5.6%，6.0% （P0.05），抗栓疗效相当,11,RE-DUAL PCI研究：比较基于达比加群的双重抗栓治疗与基于华
5、法林的三联抗栓方案的疗效与安全性,Christopher P. Cannon ,et al. N Engl J Med.2017 Oct 19;377(16):1513-1524.,研究目的本研究旨在比较PCI房颤患者中含达比加群酯的双重抗栓治疗方案与含华法林的三联抗栓治疗方案的疗效与安全性,研究设计,12,13,14,Contents,目 录,15,冠心病、PCI术合并使用口服抗凝药患者管理,术前考虑明确合适的PCI适应症缺血/血栓和出血危险分层术中考虑PCI手术路径（ie 桡动脉径路）支架选择（ie 新一代DES）术后考虑反复评估风险，进行密切监测推荐使用PPIs及避免使用NSAIDs,1
6、6,非瓣膜病房颤栓塞风险评分（CHA2DS2-VASc）,CHA2DS2-VASc积分2分时提示“高危”,17,HAS-BLED评分评估出血风险,HAS-BLED出血风险积分3分时提示“高危”,400.2015.011.008,18,合并口服抗凝药物的患者抗栓治疗,2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1-96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394,新增,新增,19,2018 ESC 最新血运重建指南推荐：行口服抗凝药的PCI患
7、者，氯吡格雷是唯一被推荐的P2Y12抑制剂,Franz-Josef Neumann,et al.2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization European Heart Journal.2018;00:196,20,2018 欧洲房颤合并ACS/PCI联合共识声明,Gregory Y.H. Lip,et al.Europace. 2018 Jul 21. doi: 10.1093/europace/euy174,OAC联合一种P2Y12抑制剂（通常为氯吡格雷）的双联治疗可用于出血风险高但血栓栓塞风险低的患者 抗凝患者中，如果
8、计划行PCI，使用抗血小板治疗进行预处理是合理的。抗凝治疗患者中，氯吡格雷是首选P2Y12抑制剂阿司匹林治疗的患者应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因为如果TAT方案中包括普拉格雷或替格瑞洛，出血风险较高,1.无论何种治疗策略，推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于PCI术围手术期抗血小板治疗，强效P2Y12（替格瑞洛）可以考虑与达比加群联用2.高动脉血栓栓塞风险（择期PCI，使用SYNTAX评分；ACS患者，GRACE评分140；左主干道、左前降支近端，近端分叉；再发MI，支架栓塞等）；低出血风险3.使用HAS-BLED评分评估出血风险；纠正可修饰的出血危险因素,21,房颤合并稳定型冠心病或择期PCI,1
9、择期PCI 对于接受择期PCI的NOAC治疗患者，可考虑在术前停药（例如1248小时），取决于药物、肾功能以及围手术期使用标准局部抗凝治疗。 PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。2稳定性CAD 对于低出血风险（HAS-BLED2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，三联治疗（OAC+阿司匹林75100mg/d+氯吡格雷75 mg/d）应至少持续3周（且不超过6个月），然后进行为期612个月的双联治疗，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75100mg/d）。 对于高出血风险（HAS-BLED2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，应给予三联治
10、疗（OAC+阿司匹林75100mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d）1个月，然后继续双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75100mg/d）至6个月，其后仅给予OAC。 对于出血风险非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治疗的稳定性CAD合并房颤的患者，可省略阿司匹林，给予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗36个月，其后仅给予OAC。3其他考虑 建议所有患者使用OAC单药进行长期抗血栓治疗（12个月后），少数缺血风险持续增加的病例可考虑使用OAC+一种抗血小板药物（即阿司匹林）联合。 当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时，例如
11、TAVI或高出血风险的非PCI手术，可皮下注射依诺肝素，尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效学数据，依诺肝素可能比普通肝素更好，因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。 这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时，桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。,22,房颤合并NSTE-ACS,服药OAC房颤患者发生NSTE-ACS时，同STEMI一样负荷阿司匹林，P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷。仅在某些情况下选用替格瑞洛或普拉格雷，如使用OAC及阿司匹林、氯吡格雷时出现支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。对于房颤合并中、高危NSTE-ACS患者，应优先采用早期侵入性策略（24
12、小时内）后尽快确定最佳抗栓方案。出血风险低房颤患者（HAS-BLED 0-2分），发生ACS后，无论支架如何，建议PCI术后3-6个月三联治疗，然后OAC+氯吡格雷75mgqd（或阿司匹林75-100mgqd）长期治疗（至12个月）。出血风险高房颤患者（HAS-BLED 3分），发生ACS后，无论支架如何，建议PCI术后1个月三联治疗，然后OAC+氯吡格雷75mgqd（或阿司匹林75-100mgqd）长期治疗（至12个月）。出血风险非常高房颤患者（近期出血事件），可省略阿司匹林，予OAC+氯吡格雷75mgqd3-6个月，其后仅予OAC长期治疗。12个月后建议大部分患者使用OAC单联抗凝治疗，少
13、部分患者（如左主干、前降支近端、近端分叉病变PCI术后或复发心梗）可考虑OAC+阿司匹林长期抗栓治疗。,23,房颤合并STEMI直接PCI,1PCI相关推荐 当抗凝的患者发生STEMI，无论预期的STEMI诊断到PCI介导的再灌注时间如何，都应该进行直接PCI分类。STEMI患者的直接PCI优先选择桡动脉路径。2危险分层和治疗选择 对于出血风险低（HAS-BLED 02分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，PCI术后应考虑给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6个月；随后给予OAC和氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d）长期治疗（至12个月）。 对于出血风险高（HA
14、S-BLED 3分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在PCI术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后长期进行双联治疗（至12个月），即OAC+氯吡格雷75 mg/ d（或阿司匹林75100 mg/d）。 对于出血风险极高（如，近期发生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75mg/d治疗36个月，然后仅给予OAC治疗。3长期抗栓治疗方案 所有患者12个月后建议给予长期抗血栓治疗；部分患者可给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病变或复发心梗患者。,24,2016 年和 2018 年专家共识关键点更新总结,该共识
15、中，明确风险（缺血和出血）和这类患者其它管理方面（术前、术中、术后）的推荐仍未改变 。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推荐不考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架类型如何，都支持双联抗栓治疗的获益。,25,2018年 北美 PCI 术后房颤抗栓专家共识：,Dominick J. Angiolillo，et al.Circulation 2018;138:527-536,大多数患者应首选抗凝+抗血小板的两药联合，抗血小板药物首选P2Y12抑制剂，应尽快开始，如出院时在高缺血/血栓风险和低出血风险的特定患者
16、中，PCI后（如1个月）短期延长低剂量阿司匹林治疗（三联疗法）是合理的，氯吡格雷仍是P2Y12抑制剂的首选，可考虑使用替格瑞洛；禁止使用普拉格雷,26,ACS、PCI术合并房颤患者，首选方案是围手术期采用三联抗栓，PCI术后1-12个月采用OAC+单联抗血小板治疗，12个月后采用单联OAC治疗；血栓风险高、出血风险低者，三联抗栓延长至PCI术后1个月；血栓风险低、出血风险高者， OAC+单联抗血小板缩短至PCI术后6个月。SCAD合并房颤患者可以采用单联OAC抗凝治疗。抗凝药首选NOAC(利伐沙班or达比加群），三联抗栓时利伐沙班15mgqd优于20mgqd，达比加群150mgbid优于110mgbid。抗血小板药首选氯吡格雷，不推荐替格瑞洛、普拉格雷在三联抗栓中应用。,总 结,27,Thanks!,28,
