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1、冠 心 病,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着,动脉粥样硬化,病 因,多因素共同作用：主要危险因素次要危险因素,主要危险因素,冠心病患者：60-70%有高血压病史 (3-4倍),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者冠心病发病率、病死率2
2、-6倍不吸烟者,糖尿病,年龄40,性别男:女 =2:1,血脂异常,“三高一低”,(2倍),次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍,西方饮食,肥胖,职业和性格,新近研究的危险因素纤维蛋白原增高高同型半胱氨酸病毒和衣原体感染胰岛素抵抗,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,症
3、状 心电图 病理学1、无症状型 ST-T改变 心肌无明显组织改变2、心绞痛型 发作性胸 ST-T改变 无或有纤维化改变 骨后疼痛 3、心肌梗死型 + + +4、缺血性心脏病型 心脏扩大 + + 心力衰竭 心律失常5、猝死型 心脏骤停 + ,冠心病分型,心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急性的、暂时的缺血与缺氧所引起的综合征。,心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加
4、引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,临床表现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高
5、、心率增快,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,根据加拿大心血管病分类分为4级级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限。步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠
6、脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂
7、治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,不稳
8、定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或冠状动脉搭桥术（CABG）,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6,冠脉粥样硬化(AS) 冠脉狭
9、窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加，心率、血压上升饱餐后，血脂高，血液粘稠度高重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增加休克、脱水、出血等,CO减少，冠脉血供减少AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原无心绞痛病史的患者,先兆:乏力，胸部不适，气急，烦躁，心绞痛等，以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠
10、道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,特征性改变有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波2. ST段抬高, 呈弓背向上型3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q
11、波相应导联ST段压低0.1mV,心电图表现,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervent
12、ion, PCI),溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1. 溶栓适应证,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120m
13、mHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉
14、成形术（PTCA）和支架植入术,冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,心肌梗死再灌注疗法,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 室速：Lidocaine 立即iv 室颤:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA o
15、r CABG 治疗心力衰竭,心肌梗死的康复,住院期(I期)：一般14周，包括心监护阶段和普通病房阶段，病人出院时应能日常生活自理和平地行走均无气短和心前区不适。中间期(II期)：68周此期康复目的是减少出院后病死率和增强患者康复信心，运动次数每周23次，每次2060分钟，散步、体操，运动强度为感到疲乏时休息。,心肌梗死的康复,维持期(III期)：目标是提高冠心病心梗死后 的生活质量和延长寿命。 出院3个月以上，35次每周，每次3060 分钟，步行、体操或慢跑。康复活动以下午 为宜。一般人的习惯于清晨活动，但清晨冠 状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，此时 运动可诱发心绞痛发作或心肌梗死的发生。
16、康复活动后也不宜在过冷或过热的水中洗澡。,心肌梗死的二级预防,阿斯匹林：许多临床试验证实了阿斯匹林在心 肌梗死二级预防中的价值，不论年龄、性别、血 压水平、是否合并糖尿病，均可从中获得绝对益 处。 用法：阿斯匹林50100mg，早餐后服。 抵克力得：与阿斯匹林作用机制完全，它不影响 前列环素的合成，所以临床上若阿斯匹林不能耐 受者可考虑应用，但偶有副作用是白细胞减少、 血小板减少、转氨酶升高。,心肌梗死的二级预防,受体阻滞剂：作为心梗后二级预防用药已基本 定论。主要归因于它的抗心律失常和抗心肌缺血 作用，长期服用宜小剂量。他汀类药物：他汀类药物如舒降之、立普妥可降 低血清胆固醇能减少冠心病事件的发生率的死亡 率。降脂治疗能减少粥样硬化的脂质池，减轻斑 块变薄和后续的斑块破裂，改善血管内皮功能。,心肌梗死的二级预防,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如开搏通、蒙诺、依那普利、雅施达、洛丁新等对心肌梗死的心室重构有一定作用，能减少非梗塞区心肌扩张，保护心肌能。,
