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1、冠脉介入诊疗 围术期处理,1,冠脉介入诊疗 的术前处理,2,冠脉介入诊疗的术前评估,冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题都有冠脉造影适应症；应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查： 1、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者； 2、不稳定型心绞痛 3、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、左主干病变。,3,冠脉介入诊疗的术前评估,另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清： 如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可； 难以解释的心力衰竭或心律失常； 拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者 拟行心脏手术的患者，年龄大于50岁的患者应
2、常规行冠脉造影检查。,4,冠脉介入诊疗的术前评估,评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括： 不明原因的发热 未控制的感染 严重的贫血（血红蛋白低于80g/L） 严重的电解质紊乱 存在严重活动性出血 未控制的高血压 洋地黄中毒 对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理 进展性脑卒中,5,冠脉介入诊疗的术前评估,其他的相对禁忌症还包括： 严重肾功能衰竭 心功能衰竭不能平卧 凝血功能异常（INR2.0）,6,冠脉介入诊疗的术前评估,体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状态等；实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、
3、乙肝病毒标志物、梅毒抗体、HIV抗体、血型鉴定等检查。,7,术前医嘱,午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练；咳嗽训练；若计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；,8,知情同意书的签署,同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。,9,冠脉介入诊疗 的术中处理,10,冠脉介入诊疗术中的药物应用,术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗（2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动
4、脉后立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量100U/kg，手术每延长1小时增加1000U，使 ACT在300-350s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素的推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200 250s。,11,冠脉介入诊疗 的术后处理,12,术后监测,术后即刻12导联心电图，必要时18导联；心电及血压监护24小时，有并发症者根据病情延长监护时间；密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。,13,术后药物应用,(1)如无禁忌证，PCI后阿
5、司匹林75-150mg/d长期维持; (2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 (3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。,14,术后,拔除股动脉鞘管的时间选择：单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管（当ACT降至140S时）；活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时 手术侧下肢需绝对制动），12小时后可稍翻身，
6、24小时后拔除压迫器，可下床活动。,15,术后,右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器2-4h松，12h撤除，无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况,16,并发症,17,术中并发症,1、冠状动脉痉挛2、冠状动脉穿孔：心包填塞。2、冠状动脉夹层：长度10mm，管腔直径狭窄30%而且血流正常的夹层可以不予以处理。3、冠状动脉壁内血肿（IMH）：IVUS是诊断IMH的金标准：2001年，ACC将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血肿入口和(或)出口。4、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流,18,血管径路入路并发症,1、迷走反射2、出血及局部血肿3、假性动脉瘤4、动脉穿孔及破裂5、动静脉瘘6、动脉夹层7、腹膜后血肿,19,其他并发症,造影剂肾病：定义为造影48小时后血清肌酐较基线升高25%或绝对值升高44umol/L。 预防：1、水化治疗：术前12小时到术后24小时以1ml/(kg.h）的速度静脉途径补充等张的生理盐水。 2、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙醇。 治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。,20,
