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1、冠脉介入病人的围手术期护理,冠脉介入的发展,介入技术为什么发展这么快呢？首先它的技术难度不像搭桥难度那么大，所以开展得比较普遍。现在不仅北京这些大医院在做，外地的县市医院、地市级医院都在开展。现在每年可以做到二三十万例，美国每年都要做到一百万例。但是中国的人口基数比较大，手术每年都在以每年10%到20%的速度在递增。去年我国接受冠脉介入治疗的患者已超过29万例，例数位居全球第三，仅次于美国和德国。本院每年都有500例左右。,冠脉介入简介,什么是冠状动脉介入术？冠状动脉介入术简称为冠脉介入术（PCI），是应用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法，它是心肌血流重建
2、术中创伤性最小的一种。,概 述,心脏介入治疗最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA 年） 其后还发展了经冠状动脉内旋切术 旋磨术和激光成形术等 年开发了冠状动脉内支架植入术 年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率 这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI） 目前PTCA+支架植入术已成为治疗本病的重要手段 我们下面将对上述两种手术着重介绍,原 理,一 经皮冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄
3、阶段 扩张球囊使狭窄管腔扩大 在此过程中内皮细胞被剥脱 它的再生需 周左右 二 冠状动脉内支架植入术 裸支架：将以不锈钢或合金材料等刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架（裸支架） 置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄段 支撑血管壁 维持血容量 是弥补PTCA的不足 特别是减少术后再狭窄发生率的PCI 可使术后残余狭窄程度降低 %以下 药物洗脱支架：又称为药物涂层支架 是在金属支架表面涂上了不同的药膜 此种支架植入后 使再狭窄率进一步降低 但药物洗脱支架使血管内皮化过程延迟而造成支架内血栓发生率较裸支架为高,适应症,一 稳定型心绞痛 内科治疗效果不佳 狭窄的血管供应中到大面积处于危
4、险中的存活心肌的患者；二 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确 狭窄病变显著 病变血管供应中到大面积存活心肌的患者；三 介入治疗后心绞痛复发 管腔再狭窄的患者；四 急性ST段抬高 心肌梗死发病 小时内；或发病 - 小时以内 并且有严重心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI；五 主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者 包括扩张旁路一直血管的狭窄处 吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变；六 不稳定型心绞痛经积极药物治疗 病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低 mm 持续时间 分钟 或血肌钙蛋白升高的患者,禁忌症,一 碘过敏或造影
5、剂过敏；二 有严重的心肺功能不全 不能耐受手术者；三 未控制的严重心律失常如室性心律失常 快速房颤及室上性心动过速等；四 未纠正的低钾血症 洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；五 严重的肝肾功能不全者；六 出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；七 病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；八 发热及重度感染性疾病；九 其它原因,术前注意事项,1、术前必需设备放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统,术前注意事项,急救设备除颤仪 术前接通电源，处于工作状态；呼吸复苏设备供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；,术前注意事项,临时人工心脏起搏器： 特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦
6、性心动过缓、房室传到阻滞、左心功能减退及急性下壁心肌梗死，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵,术前注意事项,工作人员：至少5名工作人员：术者和助手个一名、护士1名、心电监护1名、放射技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名。,术前注意事项,完善术前的各种辅助检查：血、尿常规检查和血型生化全项了解肝肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；根据病人的临床和辅助检查结果，对冠脉病变做出评价，同时可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,术前注意事项,术前询问过敏史：食物、药物、尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘病史备齐术前和术中药物术前一日行双侧腹股沟和会阴部
7、备皮经桡动脉穿刺者行ELLEN试验术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术与术后对照,术前注意事项,术前6小时禁食水，但常规口服药可以服用术前纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调稳定血压、控制血糖，停用二甲双胍等怀疑有冠脉痉挛者，术前23天服用该拮抗剂和/或硝酸酯类药物对于精神紧张者，术前给予少了镇静剂如安定等,术前注意事项,向病人介绍冠脉介入的大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术训练床上大小便签手术同意书、,术中,股动脉穿刺,桡动脉穿刺,桡动脉途径,术后注意事项 以桡动脉为例,一 、止血 术后鞘管拔出后局部压迫止血 30 分钟 如无出血则可加压包扎，我们常规用T1型
8、压迫止血器， 包扎后仍应密切观察 防止局部出血 二、术肢抬高，高于心脏位置三、指导患者多饮水，能饮水的情况下，尽量多饮水，以助造影剂尽快排出，减少对身体的损害。四、放松时间的研究：我们品管圈介入，效果不错。五、回病房即可进食，以清淡易消化的半流质为佳。,出院指导,服一年的药，做了支架术的患者，都是严重的冠心病患者，支架只能治好或者暂时支撑病变部位的血管，对没有放支架的其他病变血管是没有任何治疗作用的，支架术后的服药第一是防止支架内长血栓，第二是防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化。防止支架内长血栓的药物有阿司匹林（拜阿司匹林100mg/日）、氯吡格雷（波利维75mg/日、或泰嘉75mg/日）。如
9、果服抗凝药后出现紫癜、皮下淤血等，则要及时复查血小板功能及数量、凝血功能。大小便常规及潜血试验等，谨防严重并发症出现。,心脏支架术后为什么需要复查？,介入支架只是治疗的一个部分，并没有根治冠心病。由于冠状动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，介入治疗仅处理直径狭窄超过70%的血管，没有处理轻中度的病变，患者仍然有再次发生心绞痛、心肌梗死的可能；其次，成功介入治疗存在一定的复发率，已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能。因此，介入治疗术后适时冠脉造影复查还是十分必要的，尤其是那些合并糖尿病、多支冠脉病变和存在临界病变患者，可以评估疗效并指导今后的治疗策略。复查时要结合临床症状，如果仍有典型症状发作，建议复查
10、冠脉造影；如果病情稳定，可以每半年复查血脂、血糖、超敏C反应蛋白、心电图等；如果有心梗，每半年查一次心脏彩超。此外，因为半年到1年之间有可能出现再狭窄，可以考虑先做一个冠脉多排螺旋CT，如果冠脉没问题，就不用做造影了，如果有再狭窄，最好再复查造影，以决定进一步治疗方案。,冠脉支架术后应该如何控制饮食？,冠心病病人在选择食物时，应选择脂肪和胆固醇含量较低，而含维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降脂、抗凝的食物。具体可以从以下几类食物来选择：（A）可以随意进食的食物各种谷类，尤其是粗粮。豆制品。蔬菜，如洋葱，大蒜，金花菜，绿豆芽，扁豆等。菌藻类，如香菇，木耳，海带，紫菜等。各种瓜
11、类，水果及茶叶。（B）适当进食的食物瘦肉鱼类植物油，包括豆油，玉米油，香油，花生油。奶类，包括去脂乳及其制品鸡蛋，包括蛋清，全蛋（每周23个）。（C）少食或忌食食物动物脂肪，如猪油，黄油，羊油，鸡油等。肥肉内脏如脑、骨髓等忌贝壳类糖，烟，酒，巧克力类等。,支架术后应该如何运动？,建议在下午运动，如有晨运习惯，建议早起洗刷后先喝一杯温水（不能冷也不要热），5分钟后才去晨运，晨运忌激烈，如何保持运动强度的方法为：无论何时运动，心率的控制标准为：180-年龄。如为60岁的人，应该控制在180-60=120次/分以下。晨起时，醒来时不要马上起身和下床，应该先清醒5分钟左右再坐起，然后用双手搓面部，并轻
12、拍四肢，然后再下地。不宜从事一些令心情波动太大的工作。控烟控酒。,介入手术后遇到这样的情况应该怎么办？,急性发作：冠脉介入术后如有心绞痛急性发作时，要保持镇静，停止一切活动，就地休息。立即舌下含服硝酸甘油1片或速效救心丸10粒。如效果欠佳，应每隔5分钟含服一次。如连用3次仍无效提示您有可能发生了急性心肌梗死，应马上拨打“120”或“999”，尽快去医院。如自行服药缓解，患者也应尽快去医院复查冠脉造影。如心绞痛发作症状和术前相似，应考虑有支架内再狭窄的可能。如症状与术前不同，可能有新发冠脉病变。,重要事情前：在遇到重要事情前，患者经常会因为精神紧张而导致血压升高，心率加快。为避免由此引发的心绞痛
13、，患者可在重要事情前根据当时的血压和心率情况加服消心痛2-4片、倍他乐克半片或1片。如仍有心绞痛发作，应就地休息，立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，如服药后可迅速缓解，可办完事后再就医，复查冠脉造影。如发作症状比以往剧烈，伴大汗，心慌等症状，应停止一切活动，迅速就医。,外出旅游：冠脉介入术后患者应自备急救的药盒（硝酸甘油、速效救心丸等）和日常的口服药，尤其是介入术后服用的阿司匹林和氯吡格雷千万不能忘记。外出旅游饮食起居经常不规律，但一定要按时服药。有心绞痛发作时如口含药物不能缓解，应立刻前往当地最近的医院就医，途中可每5分钟含服一片硝酸甘油，如自测脉搏较快（70次/分钟）可口服或嚼碎含服倍他乐
14、克一片。心绞痛急性发作后如药物控制良好，未再发，可回家后就近住院，复查冠脉造影。如心绞痛频繁发作，或发作急性心肌梗死，应立即前往最近的有介入条件的医院积极控制病情，避免回家途中可能发生的危险。,夫妻生活：夫妻生活对体力的消耗很大，介入术后如支架没有再狭窄，冠脉没有新发病变等情况，应不会影响正常的夫妻生活。但患者应根据自身条件酌情进行。如患者担心会诱发心绞痛，可事先服用消心痛和（或）倍他乐克，对预防心绞痛的发作会有效。,感冒、发热、腹泻：目前冠脉介入术后的药物和抗感冒药、退热药和治疗腹泻的药物一般没有冲突。但患者要注意感冒、发热和腹泻时，血容量往往不足，患者应根据当时血压情况减少或停用降压药物，
15、以免造成血压过度的降低。但倍他乐克、阿替洛尔等受体阻滞剂尽量不要停用。,行其他检查，如MRI等：冠脉介入 术后患者一般不影响行其他检查，但对于MRI等特殊检查，建议患者最好介入术后3个月再检查。行其他检查前，患者应告知医生自己为介入术后，正在服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物。,接受其他手术：冠心病患者在接受其他手术前应告知手术医生自己的既往病史，以便术者权衡利弊。一般的外科手术前都应停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物，以免术中大出血。但患者如果是裸金属支架置入后3个月内或药物支架置入后1年内，停用上述药物会诱发支架内血栓，造成急性心肌梗死，威胁患者生命。所以介入术后患者尽量不要在这段时间内行外科手术。如必须手术，可在住院严密监护下，遵医嘱停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，同时应用低分子肝素皮下注射，但仍有发生心肌梗死的可能。,外伤：外伤经常会因为疼痛和紧张等因素诱发心绞痛，治疗药物和急性发作时一样，但外伤因失血等原因，可能会使血压降低，所以含服硝酸甘油应酌情减量。外伤时最常遇到的问题是出血，如为体表局部出血，可压迫止血，不要停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物。但如果怀疑有内脏出血或颅内出血，必需停用阿司匹林和氯吡格雷并尽快入院，在严密观察下治疗。,谢谢,
