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1、创伤弧菌感染研究进展,张小英,急诊科 主任医师,1,研究进展,创伤弧菌，或称为海洋弧菌，是一种栖息于海洋中的细菌。如果伤口暴露在含有这种细菌的海水中，创伤弧菌会在伤口上繁殖，可能引发溃烂，甚至导致组织坏死 创伤弧菌。若食用了遭误染的海鲜，也有罹患肠胃炎的可能，临床最常出现的两种表现为伤口感染以及原发性败血病。,2,如果伤口接触到海水、贝壳或鱼类，便有可能感染到此弧菌。一般来说这样的感染多半很轻微，但在高风险的族群上，此类弧菌感染可以很快速的传播，并导致严重的肌炎和肌膜炎引发严重的坏疽。酒精性肝硬化。原有肝病（包括原因不明的肝硬化），以及慢性肝炎。酗酒，但没有肝病纪录。 遗传性血色(铁)沉着病，
2、有慢性疾病，包括糖尿病、风湿性关节炎、地中海型贫血、慢性肾衰竭、淋巴瘤，感染此种弧菌容易造成严重感染,研究进展,3,创伤弧菌(vibriovulnificus)为非霍乱弧菌，1970年Roland首先报道了由创伤弧菌 医学教 育网收集整理感染引起小腿坏疽和内毒素性休克，在美国、丹麦、西班牙、以色列及我国台湾等一些沿海城市相继由创伤弧菌感染的临床报告，而国内1991年由姜红首先报道创伤弧菌败血症死亡1例，近来浙江省温州地区陆续有创伤弧菌败血症病例报告，大多因多器官功能障碍而死亡，可见创伤弧菌感染是一种少见而又致命性的重要疾病。,研究进展,4,1创伤弧菌脓毒血症的流行病学特点1.1病原学：创伤弧菌
3、隶属于弧菌属第五群细菌，以前称贝内克菌属(Beneckeavulnifica)，嗜盐性海生革兰阴性(G-)杆菌属，1976年Hollis等报告从血液中培养分离出该细菌，并且鉴定为乳酸阴性的嗜盐弧菌，1979年Farmer将它命名为创伤弧菌，该菌呈逗点状、单极端单鞭毛、无芽孢、无异染颗粒、氧化酶阳性、触酶阳性、拉丝试验阳性、需氧和厌氧均能生长。,研究进展,5,1.2地区及季节分布:文献报道该病常发生在欧洲、美洲、亚洲等区域的一些沿海城市,国内仅浙江省沿海有发生创伤弧菌脓毒血症病例报告，如温州市的龙湾区、苍南县、平阳县、瑞安市、永嘉县、乐清市、洞头县等沿海地区，发病时间在311月份，以夏天最多见。
4、Klontz等报告创伤弧菌感染患者发病时间在410月份，港湾水表平均温度21，此时易感人群接触海水容易发病。日本人创伤弧菌感染常常在南部区域,在69月份流行，创伤弧菌只能在盐度为0.7%1.6%、温度20的水中生长。说明创伤弧菌感染有明显季节性特点。,研究进展,6,1.3感染源与感染途径：众多的研究表明，创伤弧菌的主要感染途径为生吃牡蛎等海鲜和经过肢体破损创口、海鲜刺伤肢体接触海水，感染往往从下肢开始。前者由肠道感染所引起，表现为原发性创伤弧菌性败血症，后者为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等，继而迅速发展为败血症。Hlady等报告，83%的原发性败血症患者在发病前的1周内食用过生牡蛎。尽管如此，目前
5、认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。,研究进展,7,1.4人群分布及易感性：创伤弧菌性脓毒血症患者年龄大多在1891岁，平均60岁，无家庭聚集性特点。职业多为渔民或者农民，男性发病明显增高，这可能与男性嗜酒以及接触海水几率较高有关。慢性肝脏病(酒精性肝病)、慢性淋巴细胞性白血病、慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用甾体类激素、器官移植受体等患者为易感人群，感染创伤弧菌的危险性大80倍，病死率大200倍，有慢性肝病患者病死率为56%63%，超过无肝病患者2.5倍，后者病死率为23%30%。说明慢性肝病尤其是酒精性肝病患者容易感染创伤弧菌，并且病死率高，其机制尚不清楚。既往身
6、体健康的人群也有创伤弧菌感染的报道。,研究进展,8,1.5潜伏期及死亡病例分布特点：创伤弧菌脓毒血症的潜伏期为2448h，统计Klontz等报告40例败血症和肠道感染患者中的39例，潜伏期48h7例，平均潜伏期为18h，与食用生牡蛎数量及有无肝病史无关。平均死亡时间为4.3d(120d)，大多数在入院48h内死亡，病死率最高达56.0%66.7%。,研究进展,9,2创伤弧菌脓毒血症的临床特点2.1临床表现：有资料表明原发性创伤弧菌脓毒血症出现发热伴寒战(84%)、腹泻(60%)、恶心(55%)、腹部痉挛性疼痛(55%)、呕吐(53%)，继而出现典型的皮肤损害表现，下肢是感染后皮肤损害最常见的部
7、位，病损常从下肢的足背或小腿部开始，并迅速向近心端大腿以上部位蔓延，很少有上肢受损的报道。该病发病急骤，病情进展迅速，2448h内出现多器官功能障碍综合征(MODS)的表现。临床表现发热或低体温，下肢肿胀、皮肤局部红斑、瘀斑、坏死、大疱性皮肤损害、蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、肌炎、肌肉坏死等，脉搏细速、心动过速，出汗、皮肤湿冷，口唇发绀、呼吸急促，两肺可闻及干、湿性口罗音，少尿、无尿，巩膜、皮肤黄染，烦躁不安，肝性脑病，严重者出现皮肤、黏膜、消化道、呼吸道出血,昏迷等。,研究进展,10,2.2实验室检查：白细胞增加或降低，中性粒细胞升高，血红蛋白和血小板降低，血肌酐、尿素氮升高，血糖降低、血清钾
8、可升高，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨(AST)及黄疸指数升高，白蛋白降低，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)延长，血清肌酸磷酸激酶(CPK)明显升高，肌酸激酶同工酶(CKMB)轻度升高。血气分析：低氧血症、低碳酸血症，代谢性酸中毒，血液中可培养分离出创伤弧菌，还可从渗出液、血液、脑脊液中找到或培养出创伤弧菌。应用抗菌药物后，血培养的阳性率明显降低，而组织液或血疱液培养阳性率仍很高。,研究进展,11,B超见肝、脾肿大,部分患者可见腹水。下肢皮损活检光镜见棘细胞松解，真皮胶原凝固性坏死，血管内皮坏死脱落，血管壁纤维蛋白样坏死,皮下组织出血伴中性粒细胞
9、浸润。下肢病变组织电镜下见皮肤局灶性胶原纤维溶解，鳞状上皮间隙扩大，线粒体见空泡，真皮组织的间质水肿，细胞内外见散在分布弧形微生物及细菌鞭毛，肌肉肌浆网扩张，肌膜下水肿、肌细胞核固缩、肌丝排列紊乱、溶解，脂滴呈网状，脂肪溶解，坐骨神经轴索呈空泡变性，股动脉内膜水肿、胶原断裂，内皮细胞脱落、空泡变性，内弹力板疏松、溶解、平滑肌细胞线粒体部分空泡变性、股静脉内皮下部分胶原纤维溶解、空泡形成,弹力板模糊，平滑肌细胞线粒体空泡变性。,研究进展,12,创伤孤菌脓毒血症：主要脏器的超微结构以肺、肝、肾脏的病变最严重，肺型上皮细胞线粒体空泡变性，板层小体明显减少、间质水肿、胶原纤维疏松、部分溶解、肺泡腔内见
10、大量炎性细胞、肝细胞线粒体肿胀、空泡变性、滑面内质网(SER)极度扩张呈囊状内皮细胞肿胀，肾脏局部肾小管急性坏死，胞浆溶解、细胞膜破裂，脑毛细血管与胶质细胞间隙呈轻度扩张，多数棘突水肿明显，心脏局灶性肌丝松解或溶解，间质水肿。,研究进展,13,实验室研究进展,14,实验室研究进展,15,实验室研究进展,16,实验室研究进展,17,下肢坏死,18,创伤弧菌与进食生蚝有关,19,潜水人员罹患肢体肿胀,20,手术研究进展,21,手术研究进展,22,后遗症,23,增殖抑制被认为是宿主细胞在适应性免疫过程中抵御病毒、细菌和寄生虫等病原体感染的一种重要的防御机制。如果感染的微生物被消除，则宿主细胞的抑制更
11、有利于宿主组织的生存。本次实验发现创伤弧菌对人脐静脉内皮细胞增殖的抑制能力随创伤弧菌浓度的增加和作用时间的延长而逐渐升高，呈明显剂量和时间依赖效应；细胞形态由正常时的梭形改变为椭圆形，甚至近似于圆形，可见胞浆空泡，形态不规则指数明显变化。创伤弧菌性脓毒败血症的形成是创伤弧菌是通过对血管内皮细胞的损伤抑制作用，从而进入血液中。本文对进一步研究早期阻断创伤弧菌性脓毒血症的形成，深化人们对创伤弧菌侵入血管致病的认识，揭示创伤弧菌性脓毒败血症发生早期的形成机制，为创伤弧菌感染的早期治疗研究提供理论基础。,最新研究进展,24,病例,男性，40岁，宁波市北仑区人，从事海产品销售工作。既往有酒精性肝硬化史。
12、入院前2天无明显诱因下出现右下肢腘窝处疼痛，自认为扭伤，未予重视。入院前1天疼痛加剧，伴局部肿胀，皮肤出现瘀点瘀斑，水泡形成，走路时足底有刺痛感。此后上述症状加重，伴水泡破裂，行走不能。右下肢足背动脉搏动未及，左足背动脉搏动存在。病来尿量减少。初步诊断：1、中毒 2、脓毒性休克 3、急性肾功能衰竭 4、急性呼吸衰竭入院时T:37.5度 HR：130次/分，RR22次/分，BP80/50mmHg,25,实验室指标,WBC:2.610E9/L,N88.9%,L6.5%, PLT2010E9/LCr305，BUN16.21INR2.24,APTT60.8s,PT25.7sPH7.27,PCO2 45
13、mmHg，HCO3-20.7,Lac8.1mmol/L,26,下肢广泛坏死,27,治疗经过（一）,入院后急诊行右下肢切开减压术：见右下肢肿胀明显，大面积红色瘀斑，表面血泡形成，以腘窝部位最著，足背肿胀明显，足背动脉搏动未及，肢端颜色暗紫。 术后予以机械通气，去甲肾及多巴酚丁胺维持血压，补充血浆、凝血酶原复合物、白蛋白、血小板，舒普深斯沃可乐必妥抗感染，持续床边CRRT、乌司他丁减轻炎症反应。,28,治疗经过（二）,病例讨论结果：诊断首先考虑：1.右下肢感染伴坏疽：创伤弧菌感染？右下肢骨筋膜室综合征切开减压术后；2.脓毒性休克；3.多脏器功能衰竭。治疗上同意我科目前抗生素及CRRT治疗方案，若条
14、件允许可加用血浆置换、静脉滴注丙球等。注意床边隔离。,29,治疗经过（三）,行右侧髋关节离断手术：术中见皮肤及筋膜广泛坏死，大腿腹股沟腹侧肌肉缺血较背侧明显。 术后继续予舒普深及可乐必妥抗感染治疗,30,治疗经过（四）,行右髋关节离断术后残端修整术，术中清除缺血坏死肌肉筋膜组织，予VSD覆盖引流,31,治疗经过（五）,入院后予以2次血浆置换，循环氧合稳定后脱机拔管，肾功能逐渐好转，尿量逐渐增多，血肌酐逐步下降。7.1转骨科治疗转科诊断： 1、创伤弧菌感染 2、感染性休克 3、急性呼吸功能衰竭 4、急性肾功能衰竭 5、右侧髋关节离断术后,32,创伤弧菌感染,原发性脓毒症（43）,伤口感染继发性脓
15、毒症（45）,胃肠炎（5）,肺炎、脑膜炎、角膜炎等,特征表现,发热（92）,寒颤（75）,休克（43）,典型血性大疱样皮损（65）,抗生素,外科减压清创或截肢,支持治疗,治 疗,抗休克,CRRT,血浆置换,机械通气,关键,临床表现,33,概述,温带海岸线的海水及河海交界处；海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH 6 以下不能生长；在盐度0.7%-1.6%、温度20的水中生长存在季节性，311月份,以夏天最多见,34,感染途径,皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于12小时） 红斑皮损、出血性大疱、爆发性的坏死性筋膜炎感染入血，败血症、多脏器功能衰
16、竭死亡率约61%-75%（温州）易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约12小时至4天）红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎死亡率约50以上,35,目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。目前没有人与人之间传染的证据。,36,临床表现,1.发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐等。2.皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，尼氏征（）（），内容常由开始的半透明转为半血性、血性，数日后开始出现皮下组织萎缩。3.该病发病急骤，进展迅速，2448h内出现多脏器功能不全综合征(MODS)的表现 ：循环、呼
17、吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等,37,临床早期诊断依据,1、4-11月发病；2、 1-2天出现典型的皮肤、肌肉损害；疼痛、肿胀、皮肤红斑、血疱、坏死；小腿、大腿多见；3、急性发热伴畏寒或寒战4、24h-48h迅速出现低血压或休克及MODS5、有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史6、生活在海边，发病前1周内接触或食用过海水海鲜；,38,诊 断,血疱液、血液或坏死组织分离出病原体可确诊,39,易感人群,慢性肝脏病(酒精性肝病)、慢性淋巴细胞性白血病、慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用甾体类激素、器官移植后的免疫抑制状态、HIV感染、糖尿病等,40,实验室检查,血红蛋白、血小板，中性粒细胞，白细胞
18、或 PT、APTT及肝功能损害；KF:Cr、BUN血清肌酸磷酸激酶(CPK) 血气分析：代谢性酸中毒、低氧血症、低碳酸血症 常规培养创伤弧菌发现率不高，组织液和血疱液阳性率较高,41,治疗,抗生素：早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢+喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类；根据血液及分泌物培养结果选用抗生素外科减压清创或截肢：关键对坏死组织彻底清创；必要时考虑感染肢体的截肢术；支持治疗抗休克及多个脏器功能支持,42,预后,50的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡。2006年文献报道，美国274例创伤弧菌感染病例中，死亡率52；日本报道106例病例中死亡率67，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的
19、死亡率高达81。,43,护理,1、密切观察病情变化及生命体征；2、高热的护理，早期送检血培养，血疱液培养3、严格执行消毒隔离制度：有条件单间隔离；医护人员接触患者前后洗手，穿隔离衣，戴手套；被患者血液、体液、分泌物污染的医疗废弃物装入黄色垃圾袋密闭运送焚烧。,44,4、严密观察患肢皮肤，观察瘀斑、水泡、血泡进展情况，配合医生及早进行手术清创及换药，术后患肢抬高15度，注意肢端血供情况；截肢术后注意观察切口渗血，VSD引流是否通畅，观察引流液的颜色、性质和量的变化；创面可用红外线等照射,护理,45,5、感染性休克的护理：严密监测CVP，ABP，尿量，及时调整血管活性药物用量，根据医嘱补液PICCO的护理：配合医生每班校零，根据结果调整液体治疗方案,护理,46,6、心理护理：必要时做好镇痛镇静；7、加强营养支持：根据医嘱静脉补充白蛋白、血浆、静脉营养，肠内营养，自主进食的患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；8、严密观察有无肝性脑病的发生9、机械通气的护理；CRRT的护理；,护理,47,健康宣教,易感人群： 避免生吃海鲜及未煮熟的海鲜产品 不吃不洁食物，不喝生水 避免伤口感染（主要是渔民及销售海产人员）： 戴手套以免扎伤,48,49,Think you,张小英,50,
