创伤和战伤.课件.ppt

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1、创伤和战伤,1,创伤,2,3,前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。 创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,4,3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤 急救（多发伤）

2、急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。 各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以“疾病为中心”的弊端。,5,【第一节：概述】 概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,6,一 定义:机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).二创伤的重要性: 引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。,7,1. 按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤； 火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤

3、；放射伤2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。,一、分类： classification,8,分类：,3. 按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。4. 与体腔是否相通而分： 穿透伤和非穿透伤5. 按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6. 其他：法医学 创伤评分法,9,创伤的病理生理,炎症与免疫反应 1.创伤的炎症反应. a.时间:伤后数小时出现 b.病理变化: 血液 由于创伤 人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块 2-3h 周围组织就会发生炎症 . 脱落细胞小血管收缩 扩张通透性增加 血浆,血细胞渗出. c.临床表现:

4、局部红 肿 热 痛 炎症的反应：是由于损伤 组织产物 有关的介质：缓激肽；补体碎片 激起 （C3aC5a）组织胺白介素（IL） 细菌的毒素 细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。 d.创伤性炎症对组织修复的作用:,10,二、临床表现和特点：,1、 疼痛2、 出血3、 肿胀4、 畸形 5、 功能障碍6、 昏迷7、 生命征改变,11,三、创伤的病理改变,1、应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症 充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤,12,四、创伤的修复过程,1、 纤维蛋白充填2、 细胞增生3、 组织塑形,13,创伤的组织修复,一.组织修复的基本过程:大

5、致经历三个阶段a炎症反应 b组织增生和肉牙形成 c伤口收缩瘢痕形成. 1.炎症反应: 时间:伤后立即开始,通常持续3-5天. 主要改变:血液凝固,炎细胞渗出. 意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.,14,2.组织增生和肉芽形成(granulation) 时间:伤后24-48小时 主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长) 意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织.,15,3.伤口收缩和瘢痕形成 时间:伤后3-5天 主要变化: a起初,收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应 b最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pull

6、effect) 结局:转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织.,16,五、创伤的主要并发症,1、感染 2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全,17,六.创伤的诊断,1、病史2、体查（全身、局部）3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超,七.创伤检查的注意事项：,1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、 大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏,18,创伤的检查与诊断,一.创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细

7、检查,19,全身检查(general physical checkup) 观察生命体征(Vital signs) a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否90mmHg c神经精神状态:,20,创伤严重度评分ISS计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中各取一最高AIS值求其平方和.目前认为ISS16列为重伤,ISS20死亡率明显增高,ISS50存活者少,ISS为75是难以救治.,21,二.闭合性创伤检查(close wound check) 1.实验穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺(thoracic cavity

8、puncture) 2.影像检查: CT MRI X-LION 3.导管术 4.探察手术,22,三.伤口检查(wound check) 开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.,23,3、注意： (1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人4、观察: 诊断不清时应留观察，待诊处理。,24,八、创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主

9、。,九、影响愈合的因素,1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素5、全身因素 营养、免疫力下降、使用激素等,25,二.伤口愈合类型 分为:一期愈合和二期愈合 1.一期愈合(healing by first intention). a创口小 ,不感染,组织破坏少 b经缝合,创缘对合,炎症反应轻 c表皮再生,少量肉芽组织 d瘢痕少,26,2.二期愈合(healing by second intention) a伤口大,坏死组织多,伴有感染. b伤口收缩,炎症反应重. c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生 d愈合后形成瘢痕大.,27,注 意 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 现场有

10、多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。,十.创伤的治疗,28,1、院前急救 pre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。 a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夹板固定、制动。 d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引， 通气。 e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或

11、布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救,29,2、院内抢救（急症科处理）见表 急 症 科 处 理,30,院内抢救 急 症 科 处 理,31,1、体位(posture)和局部制动(local braking)原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3、防治感染。4、防治休克。5、维持水电解质和酸碱平衡。6、清创、手术等。7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。 8、功能锻炼、营养等。,二、治疗 treatments,32,局部治疗(Local therapeutics) 1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可

12、一期缝合. 2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝和.,33,34,35,36,37,全身治疗(Total body treatment) 1.抗感染 (infection treatment) 预防性抗菌素的使用原则: a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是火器伤. b.颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.,38,2.体液调整 脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体. 血清钾异常: a伤后早期血钾增高. b蛋白合成阶段

13、,钾需要量增加及时补充. c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充.,39,血清钙降低 酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等 3.营养支持(nutritional support),40,第二节：清创术(debridement),基本要求(foundation Demand ) 1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物. 2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时. 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4.根据先重后轻的原则清创 5.如

14、发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.,41,方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口. 2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能. 3.由浅如深地逐层清除失活组织. 4.清除血块、组织碎片和异物. 5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损. 6.妥善止血 7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污物,定位缝合.,42,8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗. 9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合. 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.,43,第三节 战伤救

15、治,救治原则(treatment doctrine): 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检测与治疗 4.早期清创,延期缝合. 5.先重后轻,防治结合 6.整体治疗.,44,战伤急救(war wound help),一.通气(ventilation) 方法: 击背、指抠咽喉、推压腹部、气管插管、环甲膜穿刺.二.心跳呼吸骤停的复苏(resuscitation of cardiac arrest and apnea) 4分钟内的有效复苏,存活率可达50%,超过10分钟者基本为0.,45,三.止血(hemostasia) 1.指压止血 2.加压包扎止血 3.止血带(

16、prelum arteriol)止血 类型:a充气止血带b橡皮止血带 止血带使用注意事项:a位置:上肢-上臂中上1/3,下肢-大腿上1/3.b时间:1小时放松一次,c皮肤保护,松紧适宜.,46,四.包扎(bandaging) 1包扎方法: 绷带包扎 三角巾包扎 2.包扎注意事项: 包扎前要观察伤口,判断出血性质,用和适方法包扎 不敷洒任何药物 脱出的肠管不要立即还纳.,47,四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定. 开放性气胸,加盖不透气材料. 五.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官. 六.搬运和后送(transport and evacuation),48,同学们再见,49,