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1、创伤（Trauma）,例2：男，33岁，水泥厂工人，工作中不慎被碾轧至转动的搅拌机与水泥墙之间约15cm的间隙内，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左侧腰背部碾挫伤，伤后35min送至我科，入院时病人神志模糊、面色苍白、脉搏细弱、血压测不出，呼吸32次/min。诊断为：严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血。受伤后45min于急诊手术室行紧急救命性手术。术中血压降至0/0kPa，心率160次/min，心音细弱，呼吸40次/min，PaO247kP
2、a、SatO24050%，经快速补液、输血、机械通气、血管活性药物的应用，术毕血压升至8/4 kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐渐缩小，术中输液12000ml（其中全血7000ml）。伤后发生ARDS、肾功能不全、高血钠、低血钾、高血糖、全身细菌感染等并发症，均治愈。,严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血,第一节 概述（summary）,随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。按国际疾病分类统计
3、：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位。其中交通事故已被认为是“世界第一公害”,重度创伤失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血肿,左下肢广泛软组织撕脱,挫裂伤,左髂动,静脉损伤,左踝关节开放性骨折伴脱位,右髌骨粉碎性骨折,腹腔内脏器破裂出血,创伤死亡高峰（3 ）,第一高峰-伤后数分钟-50%-脑或脑干损伤，大出血第二高峰-6-8h内-30%-颅内血肿，血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血第三高峰-数天至数周-20%-严重感染和多器官功能不全黄金时间伤后1小时,创伤的定义,广义：机体受到某些物理性、化学性、生物性致伤因素的作用而引起的组织结构的破坏和功能障碍
4、。狭义：指机械性致伤因子造成机体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。,二 创伤的分类,损伤类型 ： 开放性（ 擦伤，撕裂伤，切割伤，砍伤，贯通伤，盲管伤 闭合性（挫伤，扭伤，挤压伤，震荡伤，闭合性骨折 ，关节脱位，半脱位）致伤原因：物理性，化学性，生物性损伤部位：颅脑损伤，颌面部损伤，胸部损伤，腹 部损伤，四肢伤 ，,严重情况： 危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。表现：R35次/min；毛细血管充盈时间2秒，P120次/min或50次/min；意识障碍严重。 重伤 生命体征稳定，需手术治疗，力争在12小时急救处理。 轻伤伤员意识清楚，无生命危险，无需现场特殊处理。手术可延至12小时后
5、处理。,三、创伤评分,是以量化的标准来判定伤员损伤的严重程度，指导创伤救治，预测创伤的结局以及评估救治质量。院前评分院前指数（prehospital index，PHI）0 3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%；420分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%；对有胸部和腹部穿通伤者在其PHI分值上加4分为最后得分。,PHI评分标准,CRAMS评分法,C：circulation； R：respirationA：abdomen； M：motorS：speech正常为2分，轻度异常为1分，严重异常为0分。CRAMS总积分为10分， 小于7分：重伤，死亡率：62%；大于或等于7分：轻伤，死亡率
6、0.15%。,CRAMS评分标准,第二节 多发伤、复合伤,多发伤：是指同一致伤因素的打击下，机体同时或相继出现两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其中至少有一处是可以危机生命的严重创伤，或并发创伤性休克。其特点是：应激反应严重，伤情变化快、死亡率高；伤情重、休克发生率高；严重低氧血症；容易误诊和漏诊；伤后并发症和感染发生率高。,多处伤： 是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如一肢体有两处骨折。复合伤： 是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。其特点：常以一伤为主；伤情可被掩盖；多有复合效应。联合伤： 是指创伤造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成损伤。也称胸腹联合伤。,救治原则和程
7、序,1先按初级评估首阶段ABCDE（A:气道 B：呼吸 C：循环 D，能力丧失 E，暴露）2.按VIPCO程序进行抢救3.再按FGHI决定转运和救护方案（F：跟进 G：关怀措施 H病史 I:检查）,VIPCO,V:保持呼吸道通畅、通气和充分给氧I：迅速建立2-3条静脉通道，保证输液、输血，扩充血容量等抗休克治疗。P：抗休克。，如发现心搏骤停应立即心肺复苏。针对病因给予胸腔闭式引流。心包穿刺以及控制输液量或应用血管活性物质。,C：控制出血。体表活动性出血-加压包扎止血，大血管损伤-压迫止血后应迅速进行手术止血，一旦明确胸腔，腹腔内存在活动性出血-尽快手术探查止血。O：急诊手术治疗,急救的护理（现
8、场救护，转运，急诊救治）,现场救护（原则：先救命，后治伤。迅速，准确，有效）脱离危险环境，放置合适体位；现场CPR；解除呼吸道梗阻处理活动性出血；解除气胸所致的呼吸困难；处理伤口；保存好离断的肢体；抗休克；观察伤情变化。,转送途中的护理（危重有希望者先转运）,作好转运条件的准备；根据伤员的伤情安排好伤员的体位；正确搬运伤员；观察病情；,急诊室处理（抗休克，控制出血，创伤部位的处理）,呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、 人工呼吸、足够有效的供氧。 循环支持：抗休克，已经有静脉通路的-保持输液通畅；不通畅或不能满足需求时-尽快用留置针再建立1-2条静脉通路（常选用肘正中静脉、贵要静脉、
9、颈外静脉、尽量不选用下肢静脉，） 保证 扩容速度和急救药物的有效使用。 补充有效循环血量，按医嘱给予输液，必要时输血。 注意不要在受伤的肢体的远端选择静脉通路，以免补充的液体进入损伤区内。留置导尿，注意观察每小时尿量。,控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性大出血的应迅速清创止血，对内脏大出血的应立即准备手术。镇静止痛和心理治疗：剧烈的疼痛诱发或加重休克，故在不影响的情况下按医嘱选用镇痛药防治感染：无菌操作，抗菌药使用，开放性创伤需加用破抗,密切观察病情：观察病情变化，严重创伤必须持续监测生命体征和相应症状、体征变化，协助医生做进一步检查。发现病情变化，应及时报告
10、医生处理。支持治疗：主要是维护水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持配合医生对各脏器损伤的治疗,创伤急救技术,当病人受伤后史血量达到总量的20%（800ml)以上时，可出现明显的临床症状；达到40%（1600ml）以上时，就会出现生命危险。,一止血,适应症 凡是出血的伤口均需止血。用物：止血带、三角巾、绷带等止血方法：加压包扎止血法指压止血法止血带止血法屈曲肢体加垫止血法填塞止血法结扎止血法,加压包扎止血法：适用于小动脉、中小静脉、毛细血管出血。指压止血法：用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨上，阻断血液流通，达到临时止血的目的。止血带止血法：屈曲肢体加垫
11、止血法：关节远端肢体受伤出血。填塞止血法：用无均敷料填塞伤口，再用大块敷料加压包扎结扎止血法：适用于能清楚地看到喷血血管断端的止血。,止血带止血法：一般只适用于四肢动脉出血，或采用加压包扎后不能有效的控制的大出血时选用。有充气止血带和橡皮止血带，紧急情况下也可用绷带、布带代替。注意事项：位准确，近心端，靠伤口；前臂和小腿不适用，上臂止血时不扎在下1/3处，以免损伤挠神经。压力适当，刚达到远端动脉搏动消失，适能止血为度。下加衬垫，切忌用绳索或铁丝直接加压。标志明显并记录使用止血带时间，迅速转送。止血时间不宜超过3小时，每30分-1小时松开1次。松止血带前要先补充血容量，纠正休克，准备止血用器材。
12、,三、固定,适应症：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎损伤均应进行固定。目的：固定可以限制受伤部位的活动度，从而减轻疼痛，避免骨折断端损伤血管、神经和重要脏器，也可防治休克，便于伤员搬运。用物：夹板、绷带、三角巾等。,二、包扎,适应症：体表各部位的伤口一般均需包扎，以保护伤口，减少污染，固定敷料、药品和骨折位置，压迫止血和减轻疼痛。用物：三角巾、绷带、纱布等敷料。要求：快，发现、暴露伤口快，动作迅速敏捷。准，包扎部位要准确。轻，动作要轻，不要碰撞伤口，以免增加疼痛和出血。牢，包扎牢固，松紧适宜，打结要避开伤口和不宜压迫的部位。包扎方法：绷带包扎方法，三角巾包扎法,注意事项,包扎伤口时，先简单清创并
13、盖上消毒纱布，然后在用绷带包扎。选择宽度适宜的绷带和大小适当的三角巾。操作时动作要轻，松紧度适宜，以免过紧影响局部血运，或使敷料松动、脱落。保持病人舒适体位，皮肤皱褶处用棉垫、纱布保护，肢体需抬高时应给适当的托扶物。并保持肢体功能位。包扎方向为自下而上、自左向右，从远心端向近心端，以助静脉血回流，打结应在肢体外侧，忌在伤口上和骨隆突处或易于受压的部位打结。解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后两手互相传递松解。,注意事项：,如有伤口和出血，应止血、包扎，然后再固定骨折部位。在处理开放性骨折时不可将刺出的骨端送回伤口，以免造成感染。夹板的宽度和长度应与肢体相适宜，固定范围应超过上下关节。夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬垫，防止受压。固定是松紧度适宜，以免影响血液循环，以固定结上下活动1cm为宜。并将肢体末端暴露，以观察末梢循环功能。固定中避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动。,四、搬运,基本原则： 及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止再损伤。搬运方法： 担架搬运法 徒手搬运法,
