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1、感染性休克疑难病例讨论,基 本 资 料,病 史 简 介,现病史：入院前3月，患者因吞咽困难在我院住院诊断食道占位，后到四川省肿瘤医院诊断食道恶性肿瘤，并考虑胃贲门处有肿瘤生长可能，行放射治疗后出院（具体不详），7+天前开始，患者逐渐出现纳差、精神状态逐渐变差，并出现声音减弱，近两日患者纳差及精神状态下降加重，伴嗳气，为求进一步诊治遂来我院，门诊遂收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神食欲差，小便正常，大便难解，体重减轻约15+Kg。,病 史 简 介,既往史：平素健康状况：一般；高血压病史20年，最高血压180/？mmHg，院外口服“尼莫地平及卡托普利”降血压，血压控制尚可，2017年10月在我
2、院肝胆科安置临时起搏器下行腹腔镜胆囊切除+粘连松解术，术中血压波动大，胆囊炎症重，行中转开腹后病情好转出院。传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：不详；否认过敏史；否认外伤史。否认糖尿病、心脏病史，否认输血史。,病 史 简 介,查体：体温36.8，脉搏109次/分,呼吸20次/分，血压120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养差，体型消瘦，皮下脂肪消失，慢性消耗病容，表情自如，神志清楚，自动体位，推入病房，查体配合。专科情况：气管居中，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩清，双肺呼吸音粗，右肺闻及散在湿啰音。心前区无异常隆起，未扪及震颤，心界叩诊无增大，心律齐。双下肢无浮肿。,辅
3、助 检 查,辅助检查：2018-6-5入院心电图提示窦性心动过速，心率107次/分，房性期前收缩，中度ST段压低；尿素8.86mmol/L，降钙素原0.36ng/mL，N端-B型钠尿肽前体576pg/mL，C反应蛋白175.41mg/L，白细胞6.2*109/L，中性粒细胞百分率81.4%，血红蛋白99g/L，电解质、血糖基本正常。,诊 断,1.感染性休克2.食管恶性肿瘤 放疗后3.细菌性肺炎4.高血压病3级极高危5重度营养不良,护理专项评估,自理能力评分：10分疼痛评估：3分 轻度疼痛跌倒/坠床风险评估：5分压疮风险评估：10分,病 情 发 展,2018-06-05病员神志清楚，精神极差，消
4、瘦，懒言，骶尾部轻微压红压之褪色，体温39.6，脉搏138次/分,呼吸21次/分，血压76/46mmHg 左侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔5mm，对光反射消失，治疗上给予头孢哌酮他唑巴坦2.0g静滴q8h抗感染、小牛脾10ml静滴qd增强免疫力、复方氨基酸250ml静滴qd补充蛋白合成元素等治疗，予一般物理降温等对症治疗。17:54患者呼之不应，右侧瞳孔约5mm,对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm,对光反射迟钝，压眶反射存在，测得血压为76/42mmHg，遵医嘱予多巴胺持续泵入，22:30复测得体温为37.4。,病 情 发 展,6-6病员呈深昏迷，右侧瞳孔约5mm对光反射消失,左侧瞳孔
5、约2.5mm对光反射迟钝，患者血压仍低，加之其消瘦明显，考虑低蛋白血症，医嘱予以参芪扶正注射液250ml静滴qd益气扶正，加用去甲肾上腺素泵入及补液等支持治疗 6-7，病员神志清楚，精神极差，对答清楚，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔约5mm，对光反射消失，多巴胺，去甲肾上腺素泵入持续通畅，小便量超过1000ml，无呼吸困难，无胸闷、胸痛，无肢体活动障碍，无发热，今日病情有所改善，治疗继续，医嘱予补充白蛋白。6-8 病员神智清楚精神差，对答清楚，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔约5mm，对光反射消失，无发热、胸闷，未诉特殊不适，仍持续使用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压。继
6、续抗感染治疗；继续输白蛋白纠正低蛋白血症及扩容，逐渐减少血管活性药物剂量。危机值PCT 26.98，予以抗感染 对症治疗。,病 情 发 展,6-9 病员神智清楚，精神差，对答清楚，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔约5mm，对光反射消失，无发热、胸闷，小便量可，超过1000ml/24小时，体温37.5，血压98/59mmHg，其血压仍偏低，仍持续使用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压。继续抗感染治疗，嘱增加饮水，必要时增加补液量，密切观察病情变化。6-10检验科电话报危急值：N端-B型钠尿肽前体|24300降钙素原|5.89。继续抗感染、抗心衰处理。 09:04患者诉心累，心率100次/分
7、，血管活性药物使用下血压112/68mmHg，考虑急性左心衰，立即给予西地兰0.2mg iv强心治疗，约20分钟后患者诉心累症状缓解。,感染性休克,概 述,感染性休克是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血液动力学异常、组织灌注量不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,病 因,致病菌：G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎 球菌等 G-菌：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、 不动杆菌、脑 膜炎球菌、类杆菌等 病毒：流行性出血热,诊 断,易于诱发休克的患者，出现下列征象预示休克发生可能：,1 、 体温过高或过低2、 非神经系统感染出现神志改变3、 呼吸加快伴低氧血和（或）出现酸中毒
8、4、 血压下降或体位性低血压5、 心率明显增快6、 尿量减少,1、 休克早期：大多有交感神经兴奋症状，血压正常或偏低2、 发展期：症状进一步加重，血压下降3、 休克晚期：DIC和重要脏器功能障碍 （心、肺、脑、肾、肝）,临床表现,感染性休克特点：,1.由于细菌或病毒等作用，细胞用氧障碍，损害较早2.感染性休克一旦发生很快进入衰竭阶段3.感染性休克进展速度快，器官损害重，易衰竭,感染性休克的并发症,呼吸窘迫综合症（ARDS）脑水肿心功能障碍肾功能障碍弥漫性血管内凝血（DIC）多脏器功能不全（MODS）,感染性休克的治疗,病因治疗有效抗生素抗休克治疗纠正酸中毒血管活性药物维护重要脏器功能,护理诊断
9、,体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。疼痛 腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。,感染性休克的护理措施,（一）体液不足：与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。护理目标：病人能维持充足的体液容量。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结
10、果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,感染性休克的护理措施,（二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理目标：微循环有所改善护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,感染性休克的护理措施,（三）气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理
11、措施：1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,感染性休克的护理措施,（四）体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；
12、观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,感染性休克的护理措施,（五）疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,感染性休克的护理措施,（六）有受伤和皮肤完
13、整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3、加用气垫床。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5、加强营养支持，进行肠内外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,感染性休克的护理措施,（七）营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。,健康教育,患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医。,谢谢聆听！,
