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1、慢性心衰患者的康复护理,广医三院心内科,1,2,心脏康复的内容、作用及意义,3,运动康复前后的注意事项,4,运动康复的适应症和禁忌证,5,心衰康复护理及分期,1,定义与背景,6,小结,2,定义与背景,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）简称慢性心衰，本病是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。是各种心血管疾病发展的最后阶段。 心脏康复：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能 的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能, 过一种
2、主动的生活。,3,慢性心力衰竭是目前唯一发病率仍在显著上升的心血管疾病，且医疗费用比较高。近年来，康复治疗做为慢性心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越受到人们的关注。运动康复治疗是一种安全有效、简便易行的整理方法，能改善心衰患者活动耐量、生活质量，并降低死亡率和再住院率，也是心衰康复治疗过程中不可或缺的必要环节。 我国目前约有420万CHF患者，且逐年呈增加态势，其中以收缩性心力衰竭患者占主要部分。针对CHF患者，目前国内运动康复多釆用有氧运动方式，经过5年的探索，可以认为：采用个体化的有氧运动是慢性稳定性心力衰竭患者其他治疗方式的有效补充，其方法安全、可行。,4,心脏康复的内容,心脏康复的内
3、容包括有监测的运动训练，医学评估，心理和 营养咨询，教育及危险因素的控制等方面的综合医疗，其中监测的运动训练，是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石。,5,康复运动疗法的作用,1.外周效应：提高并改善骨骼肌对氧的摄取能力及利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学2.心脏本身：促进冠脉侧支形成和冠脉舒缩，增加心搏量和冠脉血流量，增加心脏射血分数及电稳定性3.降低危险因素:改善脂肪及糖代谢，降低血小板聚集。康复运动对心血管疾病的主要改变是周围系统循环的练习效应。增加冠脉的血流和血管储备能力，并可延缓动脉粥样硬化的发生和发展。,6,康复运动治疗的意义,改善运动耐量慢性心力衰竭患者的运动耐力显著下
4、降。通过康复运动治疗可以改善慢性心力衰竭患者的运动耐力，主要与以下几方面有关: 康复运动可提高慢性心力衰竭患者的最大摄氧量，使运动时的血乳酸值下降。 康复运动可使慢性心力衰竭患者肌肉纤维强度和力量增强，改善肌肉的灌注及代谢。 康复运动可使慢性心力衰竭患者肌纤维细胞中的线粒体总容量密度及细胞色素 C氧化酶的容量密度增加。这些氧化能力的增加与最大运动耐量的增加及亚极量运动状态中无氧代谢的延迟有关。,7,改善生活质量慢性心力衰竭患者的生活质量较差。慢性心力衰竭患者在日常生活活动中，轻微的活动量就会感到呼吸困难和疲劳。患者生活不能完全自理，且对疾病产生恐惧心理。伴随自我丧失，整体想象力的丧失、工作能力
5、的丧失以及与家人和朋友交往能力的丧失。这种对生活失控的感觉会导致焦虑和抑郁的情绪。这样反复恶性循环慢性心力衰竭患者的生活质量将逐渐下降。康复运动可以改善慢性心力衰竭患者的呼吸困难及易疲劳性，也可以改善患者的心理异常，从而改善患者的生活质量。,8,改善呼吸功能康复运动可改善心力衰竭患者的最大心排血量。同时，进行有选择性的呼吸肌的训练，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大运动量。坚持进行有氧运动还有减轻呼吸困难的作用，其机制包括影响骨骼肌酶活性及提高氧的运输能力。对神经激素失调的改善有规律的康复运动可以使交感神经激活的程度下降和迷走神经激活的程度加强。还有一些研究表明，通过运动训练可以明显降低血
6、管紧张素、心钠素、醛固酮及抗利尿激素的水平。,9,运动康复前注意事项,实施心衰康复前要收集患者的所有医学信息包括病史、体格检查、辅助检查、运动能力评估等然后对患者进行综合评估严格把握适应症和禁忌症；综合评估后制定合适的运动处方，运动强度遵循由小到大，循序渐进的原则;运动前后做好充分的热身运动及整理运动，避免拉伤。运动中注意保护，以防摔倒。当出现头晕、乏力、胸闷、出冷汗、血压急剧下降、心绞痛、心律失常、晕厥等情况时应立即中止训练，及时就医。,10,慢性心衰患者的心脏运动康复存在着一定的风险。据统计，运动相关的死亡风险约为1/60 000h，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因
7、此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复的适应证与禁忌证。 运动康复的适应证 参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者必须按下表进行危险分层（此表根据2013年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。,运动康复的适应症和禁忌证,11,NYHA分级标准,12,运动内容能量级(METS),13,14,运动康复的禁忌症,运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2d内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高
8、血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。运动训练禁忌证：近 3-5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血 1.8 kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能分级级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率100次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。,15,心肺运动试验,在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应常规进行心肺运动试验。心肺运动试验是一种评价心脏储备功能和运动耐力的无创性检测方法，是检测心衰患者心脏功能的金标准，也是制定运动处方
9、的基础数据及评价有氧运动成效的手段。目前运动实验主要分为两大类，一类为极量运动实验，一类是次极量运动实验。极量运动实验是最早出现且应用最广泛的运动实验，通过平板运动、阶梯运动、踏车运动等来实现。这种实验要求患者达到最大耗氧量。次极量运动实验，诸如6min步行运动实验、自控踏板运动、二阶梯运动等，模拟了慢性心衰患者实际临床状态。,16,6min步行运动,6min步行运动实验已经得到较深入研究及较广泛应用，被认为是一种简单、无创、便宜、安全，容易被患者接受且能够很好反映患者日常活动的临床检测实验。 6min步行试验使用30 m长的水平封闭走廊，患者按要求，尽可能地持续行走，6min内尽可能走长的距
10、离，最终用步行的距离定量运动能力。该试验适合中、重度心力衰竭患者，可重复试验，更适合于无条件完成上述运动试验的基层医院。 6min步行运动实验依据步行距离将患者分为4个等级: 即1：距离300 m 2： 300.0374.9 m3：375.0449.9 m4：距离450 m不同等级代表不同心脏功能，提示不同预后。,17,六分钟步行测试记录,18,运动康复方案的制定和实施,运动种类：运动锻炼分耐力锻炼、弹力锻炼、阻力锻炼，有氧运动为耐力运动的一种运动方式，即大量肌肉群交替收缩和舒张（与阻力锻炼和等长运动不同），如：步行、跑步、游泳、登车和爬楼梯、太极拳等。慢性心衰多倾向于选择可以改善心肺功能的有
11、氧运动。运动强度：根据CPET结果，通常采用AT值(60VO2max)确定运动强度，慢性心衰的起始运动强度主张为2560VO2max，根据1MET=3.5 mlkg-1min-1。换算得到相应运动强度的METS值，从而给予相应运动强度的有氧运动类型。譬如：慢走运动，如果以每小时2英里速度行走，则达到2.5 METS的运动强度。也可以用目标心率法确定运动强度，目标心率=(最大心率一静息时心率)60+静息时心率。运动时间：一般要求每次运动持续3060min，其中包括510min的热身运动和整理运动，真正锻炼的时间为2030min，至少达到15min(且要求运动强度达到靶心率) 运动频率：每周35次
12、为最适宜频率。方案实施：对于慢性心衰患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。,19,运动康复时注意事项,1 ）运动强度的掌握用心率作依据。一般要求活动后心率不超过110115次分，或增高不超过静息时心率1020次分为宜。对左心功能不全者，要求运动后不出现
13、明显呼吸短促，同时应使增快的心率和呼吸在运动后1030分内恢复至安静状态，特别在第二天清晨时，如心率尚未恢复者，即使体征并无加重，仍表明运动强度过大，宜减量。 2）康复治疗中应注意症状和体征的改变，对左心功能不全者应注意肺部听诊。如出现不良反应包括肺部罗音出现或增多，安静时心率增快，均提示该运动方法或强度不合适，应暂停进行。 3）所有训练活动均应避免剧烈、快速和紧张用力。尤应注意静止性肌紧张和闭气，如悬垂、支撑、引体向上、搬运重物等均应严格禁止。,20,护理方面的六大指导,1、用药指导：指导合理用药，讲解长期用药的重要性。 在强心+利尿+扩血管治疗原则下，严格监测出入量、 水肿、体重、缺氧症状
14、，非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即 2- 4Lmin，浓度 3040。合并应用抗心衰药物时，应注意药物的副作用，如洋地黄类、_受体阻滞剂等药可通过迷走神经反射而引起心率变慢。因此，对应用这类药物的CHF患者康复运动治疗应特别慎重。,21,2、休息指导：抬高肢体，端坐卧位，身心休息。给予心理疏导及指导：病情反复，药费昂贵，容易加重患者心理负担，告知患者不良情绪与疾病的关系。采取放松训练，要求每日2次每次20min，采取坐位，闭上眼睛，调整呼吸，进行放松想象以缓解焦虑情绪。3、皮肤护理指导：勤翻身，保持皮肤清洁 4、营养指导：CHF患者严格钠盐的摄入，保证食盐摄入每日5g，限制水（每天1.5
15、-2L），食物以低热量为主，少食多餐，避免过饱，适当补充蛋白质，多食蔬菜水果，补充维生素及钾盐，减轻心脏负荷，有利于心功能恢复。,22,5、培养自我管理的能力： 研究表明，居家慢性心衰患者的自我护理行为仍然处于低水平中。 可以发放心衰患者日常登记本，并培养患者的自我护理能力。登记册内容：记录每日血压、脉搏、活动时间、活动量、服药时间、药物名称、不良反应等。学会简单的心衰发作的急救措施。,23,6.出院随访指导： 建立慢性心衰患者的随访信息记录。每两周随访一次，每次15min，从用药、饮食、运动，心理等各方面给予监督及指导，保证治疗与康复护理的延续性。,24,心衰康复分期,住院期：即心脏病患者住
16、院期间的康复预防。患者入院病情稳定后即可康复介入，包括早期的床上运动，床边坐起，辅助下站立步行、呼吸训练等，鼓励患者独立完成日常生活活动。门诊期（出院后1-6个月）：定制好个体化的心衰康复方案疗程一般为36个月，进一步可持续至912个月。患者在出院前即完成综合评估，制定好个体化的心衰康复方案。对于低危患者建议在家进行康复训练，定期随访、评估、改进康复方案；对于中高危患者必须在医院门诊监护下（血压、心电监护）1236次不等，直到安全性建立。长期家庭恢复期（终生）：院外长期康复期，即社区或家庭预防康复。此时患者安全性已经建立，鼓励患者长期坚持心衰康复方案，尤其是运动康复。运动训练应是一项终身“治疗
17、”，在停止训练23周后，训练效果便会逐渐丧失。,25,心脏康复是分为三期的，分别是：住院期、门诊期（出院后1-6个月）、长期家庭恢复期（终生），其实还有一个预防期预防期 所有疑似或患有心血管疾病，但没有发生心血管病急性事件的患者或亚健康人群，通过心脏康复可以预防心血管病事件或急性事件的发生，改善心脏功能和症状，还原心脏病患者一个健康的心脏功能和生活状态。心衰康复能提高心脏的功能水平，改善或延缓疾病的自然进程，提高运动耐量和生活质量，降低患者的住院率和病死率。,26,小结,CHF是引起心血管疾病死亡的主要原因，在常规的治疗原则下，正确的评估患者的病情，制定有效的综合性的康复护理，从而改善患者的心功能，提高患者的生活质量。,27,28,
