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1、动静脉内瘘的护理指导,1,2,3,动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成。优点：是血液透析患者最安全的血管通路，其创伤小、对心功能影响小、使用时间长、感染率低。缺点：等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在9%-30%，超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则内瘘失败。,动静脉内瘘概述,4,动静脉内瘘“成熟”时间,动静脉吻合后静脉扩张，管壁肥厚即为“成熟”，一般需要48周，如需提前使用应至少在23周左右，KNF-DOQI推荐内瘘成熟术后一个月使用。 移植
2、血管内瘘是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管，制成内瘘。,5,6,内瘘术前护理,7,术后 将术侧肢体太高至水平以上30，促使静脉回流，减轻手臂肿胀，术后72小时密切观察。,8,术后当天不宜接触水，以防污染吻合口，按时换药。内瘘术后34天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷，2030min/次，23次/d，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。 自体动静脉内瘘大约需要46周的时间成熟，过早穿刺可能损伤血管内膜，不利于内瘘的长期使用，应尽量在6周以后使用。 穿刺时严格执行无菌操作规程，消毒范围应6cm，不宜在皮肤破损处或原血痂处继续穿刺，以防合并感染。,动静脉内瘘术后护理,9,术后3天指导患者
3、开始功能锻炼（如手内反复捏握橡皮球，每次10min，每天34次），以促使内瘘早日成熟。并告知患者切勿抓挠内瘘吻合口处，以免引起感染; 、每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、弹性、深浅及走向，对于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血带，但时间易短，也可先行热敷使静脉充盈。,动静脉内瘘术后护理,10,术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天34次，每次1015分钟。术后57天开始进行内瘘的强化护理，方法：另一手紧握术肢近心端，术肢反复进行握拳
4、、松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂上臂，是静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力球，一分钟循环松压，每日23次，每次1015分钟，促进内瘘的成熟。,术后锻炼,11,新瘘初次使用时，由于新瘘管壁薄，脆性大，易发生血肿，最好由有经验、技术熟练的护士穿刺，力争一次性穿刺成功。 内瘘初次使用可由护士直接指压，时间510min。透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜疗妥湿热防感染，软化血管。回血护士应该反复指导患者及家属按压时间及如何观察内瘘通畅情况及有无渗血等情况。,内瘘初次使用,12,13,动脉穿刺点应从远离吻合口处开始选择穿刺点逐渐移向吻合口，但应距吻合口5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足
5、血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于810cm，向心方向穿刺，保证静脉回流通畅。最好不在同一条血管，以减少再循环，提高透析效果。绳梯式穿刺法：每次动静脉穿刺要更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺，重复穿刺而造成该处血管扩张，弹性减弱，硬结节疤痕形成，有的甚至形成动脉瘤，且易渗血和引起感染。若患者已经出现动脉瘤，切不可在动脉瘤上继续穿刺，以免动脉瘤破裂。严格遵守无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，易产生血肿引起内瘘闭塞。,穿刺方法,14,若动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下重新穿刺，如透析过程中出现血肿，重新穿刺困难，可将血流满意的静脉端改为动脉端，另择静脉穿刺保证继续透析。若静脉穿刺失败
6、，应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺，或改为他处静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，第2日再用50%的硫酸镁湿敷。,穿刺失败的处理,15,透析结束后，要快速拔针，对穿刺部位采取点状压迫，力量不宜过大，以能触及血管震颤又不出血为宜。 压迫止血的方法: 按血管方向横向压迫，食指压迫针尖前端，中指压迫针尖部位; 压迫510min，不应5min。压迫过程中，如纱布浸湿需更换时，应先压迫远端瘘管，迅速更换，以防出血; 压迫510min后，要用弹力绷带加压包扎4h，包扎时不宜过紧，以听到内瘘杂音或触摸到搏动和震颤为度。,按压方法,16,17,在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测
7、血压，及时发现低血压症状，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，内瘘震颤音减弱或消失，常采取紧急措施，如生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液，。取头低脚高位，降低跨膜压或改为旁路，如效果不理想，及时回血，必要时使用升压药防止血液过于黏稠 透析患者多数合并有高血脂，可在医生指导下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般剂量为0.30.5mg/kg，追加量为8mg/h。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。,防止血栓形成,18,震颤消失搏动增强（水冲脉）静脉端压力增高血流量下降过度的再循环,血栓形
8、成前征象,19,禁止在内瘘侧的肢体上测血压、静脉输液或注射、戴手表，嘱患者衣袖应宽松，避免瘘侧肢体提重物，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。部分患者出现吻合口处过度膨大，形成血管瘤，可在吻合口处戴上松紧适度的腕套加以防护。睡眠时避免瘘侧肢体受压，不可将瘘侧肢体放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。教会患者自我观察和保护内瘘的方法，从而延长内瘘的使用寿命。患者每天检查内瘘情况（学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等）。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。,动静脉内瘘的保护,20,嘱患者透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免感染及出血。嘱患者在透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜疗妥等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。透析结束后，嘱患者于1520min后打开压迫绷带或减轻压迫，压迫时间过久易造成内瘘管闭合，这个压迫时间应因人而异，有的患者15分钟就已止血，而有的患者需要2小时甚至更长的时间，原则上以止住血后，在最短的时间内解除压迫为目的。,动静脉内瘘的保护,21,
