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1、永州市树景肾病专科医院,动静脉内瘘的管理,1,Contents,目录,04,动静脉内瘘并发症的护理,内瘘管理工作中的诸多思考,05,血管通路的概述及分类,动静脉内瘘的评估及穿刺,血管通路管理制度的建立,2,01,血管通路的概述及分类,3,血管通路概述理想的血管通路,提供足够的血流量能够频繁使用长期通畅率高并发症少使用时间长m,4,透析病人老年化：血管硬化血管狭窄血栓形成,糖尿病高血压心血管疾病,透析病人生存期延长,血管通路概述血管通路现状,疾病影响：中心及外周动静脉血管的结构中心及外周动静脉血管压力血液动力学,5,外周直接动静脉穿刺 对血管内膜损伤大 易发生出血、皮下血肿,经皮中心静脉置管,血
2、管通路分类临时性血管通路,6,自体动静脉内瘘 AVF移植物动静脉内瘘 AVG 带隧道带涤纶套双腔导管,血管通路分类长期性血管通路,7,02,血管通路管理制度的建立,8,地球离开了谁都会转?但你可以让它转的更好,9,血透专科护士,血管外科医生,介入科医生,病人参与,血管通路管理团队的建立,10,血管通路管理制度的建立,1、动静脉内瘘成熟的时机及评价标准2、动静脉内瘘初期穿刺规范及护理3、动静脉内瘘初期穿刺执行单4、动静脉内瘘功能评估表5、动静脉内瘘日常监控表6、动静脉内瘘宣教规范7、动静脉内瘘观察表,11,IDEA,血管通路管理制度的建立-团队的力量,12,03,动静脉内瘘的评估及穿刺,13,数
3、据记录,动态评估,基线评估,常规评估,定期,新开瘘,每次,动静脉内瘘的评估,14,医护合作共同完成外观、血管内径距皮深度、血流量狭窄,血管穿刺度0，,穿刺方法选择绳梯式or扣眼式,第一步,第二步,第三步,第四步,动静脉内瘘的评估-基线评估,如何开瘘？,15,如何判断狭窄,1、加压，手触摸2、听诊：高声调杂音3、B超下诊断,1、绳梯式：穿刺点间距0.5-1cm，能更换4点及以上2、扣眼式：穿刺变换点少，皮下脂厚，血管走向不清,1、由内瘘组成员（经验丰富）护士完成穿刺2、前5-10次选择17G针穿刺3、有条件者前5-10次单针穿刺4、手压穿刺点至止血5、新开瘘早期建议半量肝素6、使血管充盈。,选择
4、穿刺方法,开瘘要领,动静脉内瘘的评估-基线评估,16,Suitable for all categories business and personal presentation, eaque ipsa quae ab illo inventore veritatis et quasi architecto beatae business and personal presentation, eaque ipsa quae,瘘口,穿刺部位,瘘体,动静脉内瘘的评估-常规评估,触,听,看,V压,A压,17,5,8,A压监测：判断再循环,7,动态V压：受穿刺针、位置影响,6,静态V压监测,动静脉内瘘
5、的评估-常规评估,18,每3-6月做一次,重复基线评估,记录入档,动静脉内瘘的评估-动态评估,19,绳梯式,扣眼式,区域式,自体动静脉内瘘的穿刺方法,20,01,02,03,绳梯式穿刺:向心或逆心有计划的穿刺，每次更换穿刺点，点距0.5-1cm，AV针距至少2.5cm,难点：假性隧道形成难穿刺； 弹簧感；易感染； 非血栓性狭窄；,区域式穿刺,自体动静脉内瘘的穿刺方法比较,淘汰,难点：对血管要求高对穿刺技术要求高增加病人疼痛感,扣眼式穿刺：疑难血管首选，同穿刺点、同角度、同深度，减少病人焦虑，减轻护士压力,并发症多：动脉瘤狭窄,21,绳梯式,区域式,自体动静脉内瘘的穿刺方法,22,自体动静脉内瘘
6、的穿刺方法-绳梯式,23,1、术后2-3周，血清肿消失即可穿刺;2、有条件可单针穿刺5-10次;3、选择17G穿刺针；4、A针从远心端开始，A与V对角穿刺;5、必须绳梯式穿刺；（定点-狭窄）6、从血管正上方穿刺；7、避开瘘口几袢角；8、穿刺角度30- 45；9、穿刺点距离大于1cm,移植物动静脉内瘘（AVG）的穿刺要点,24,移植物动静脉内瘘的穿刺方法 对角 绳梯 远-近,25,04,动静脉内瘘并发症的护理,26,动静脉内瘘常见并发症,动脉瘤（瘤样扩张）动脉化的静脉血管壁,非血栓性狭窄,内瘘使用过早、区域穿刺、压迫止血不当瘘口血流速过大区分假性动脉瘤,血管自身内膜增生、血液动力学因素区域穿刺、
7、血肿压迫,27,动静脉内瘘常见并发症,动脉瘤,假性动脉瘤,28,动静脉内瘘常见并发症,血栓（晚期）,长期反复穿刺内膜粗糙不光滑低血压：短时间血容量减少血液动力学：血液湍流冲击致内膜增生，血小板、纤维素沉淀血管急剧收缩：寒冷、撞击,出血或渗血,内瘘静脉尚未动脉化、管壁薄、脆性大反复穿刺致皮肤弹性差拔针后按压,29,05,内瘘管理工作中的诸多思考,30,保护血管从CKD期开始！! 开瘘时单针穿刺-存在争议开瘘第一针的重要性 早期内瘘：V-A过程，壁薄 有计划：让血管休息2-3周,穿刺间距0.5-1cm,穿刺时：忌盲目多次找血管 不旋转针头穿刺方向：尽量向心穿刺，远心端-近心端避免逆向冲击皮片，有利
8、止血及内膜修复,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,31,拔针要领：完全拔出,瞬间按压5-12秒，按压5-15分钟， 带出1-2滴血，预防微血栓拔针后： 不用绷带压迫穿刺点止血病人参与：穿刺点的确认钝针or尖针的穿刺疼痛感没有统计学上的差异（2015美国回顾性调查）VAC（血管通路协调员）：评估、健教、持续监测收集资料与管理组织团队协作,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,32,45%,老年患者，穿刺前充分评估，顺利穿刺严格按开瘘原则执行，透析顺利下机按压止血好。,双手对比照,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,33,高位瘘，基线评估内瘘成熟，准备穿刺,纽扣式,内瘘管理工作中的诸多思考-
9、穿刺与维护,34,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,1.假性动脉瘤形成及最主要原因？2.假性动脉瘤的处理方法？3.假性动脉瘤的预防措施？,35,假性动脉瘤主要与股动脉压迫止血不好有关，股动脉穿刺口不闭合，血液进人组织间隙形成血肿，血肿内压与动脉压使血液在动脉穿刺口进出。主要表现为穿刺部位包块、搏动和血管杂音，超声多普勒检查可确诊。,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,36,内瘘使用时间不宜太早，应有计划地轮换穿刺部位。 旦穿刺出现皮下血肿时，及时准确地对准出血的穿刺 针眼处予以压迫止血，阻断经针眼与血肿之间的血液流通，使血 肿内血液因针眼封堵而凝固并逐渐被吸收，由此可有效避免假性 动脉瘤
10、形成。,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,37,对已形成的假性动脉瘤，切忌随意挤压与按摩，否 则将会引起难以处理的大出血，应当由有经验的专业医生处理。,多数患者经局部加压包扎和适当制动后穿刺口可闭合，血肿吸收后痊愈。少数患者需外科手术清除血肿和修补血管。,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,38,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,内瘘为什么会发生狭窄呢,39,全身因素透析超滤过量、血容量不足所致的低血压高凝状态和术后静脉使用过早原发疾病糖尿病患者常合并有周围血管病变内瘘术后易发生血栓形成手术原因包括血管选择不当(如血管过细),术后无肢体受压等,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,40,重视内瘘血管保护血液透析穿刺操作中,应注意保护血管,防止滲血、皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此穿刺透析操作中应注意不成熟的内鏖尽量不用,用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口3-5cm,针尖向吻合口或心尖方向;静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点,针尖向心尖方向。瘢痕体质者,应定点穿刺,其他患者要避开上次术愈合的针眼,有动脉瘤者,穿刺应尽量避开瘤部位,以防出血护士的健康宣教不到位、患者及家属的医从性不高,内瘘管理工作中的诸多思考-穿刺与维护,41,感谢您的聆听，谢谢！,42,
