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1、,动静脉内瘘血栓的护理,DYX,1,何为动静脉内瘘血栓？,动静脉内瘘血栓形成的原因,动静脉内瘘血栓的治疗,动静脉内瘘血栓的护理对策及预防,2,临床表现为瘘管杂音消失,动静脉吻合口血管震颤减弱,血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。,3,动静脉内瘘血栓形成的原因,患者因素,手术因素,治疗因素,4,患者因素,1.患者自身营养状况差，血管条件差：血管细小，弹性差，管壁脆弱如合并有静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变等2.血液粘稠度增高：高脂血症、长期吸烟酗酒及进食高脂性食物3.自我保护不当：睡眠时压向内瘘侧肢体时间过长，袖口过紧等4.反复低血压,5,手术因素,1.术中血管内膜损伤、吻合时动静脉
2、对位不良、静脉扭曲2.吻合口不光滑，尤其是术中缝合不佳，发现漏血补缝时，造成狭窄形成血栓3.术后包扎过紧4.伤口感染或皮下血肿压迫,6,治疗因素,1.内瘘过早使用，静脉充盈不足2.促红细胞生成素使用不当3.术后未及时应用抗凝药或用量不足4.干体重估计不准，过多过快超滤5. 透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧6.穿刺不当或长期反复定点穿刺,7,望诊：血管出现内陷，不充盈触诊：无血流震颤感且有条索状硬物，皮温变低，触痛明显听诊：粗糙吹风样血管杂音减弱或消失 彩色多普勒超声:血流中断，血栓形成血管造影:金标准,诊断标准,8,前臂内瘘血栓形成最常见的部位是吻合口，约5075，其次位于静脉回流端，动脉端
3、血栓较为少见,9,血栓的治疗,溶栓治疗,手术治疗,首选尿激酶溶栓,手术切开取栓法,Fogarty导管取栓法,内瘘重建法,10,早期血栓,晚期血栓,一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤维蛋白溶酶溶解血栓。,晚期形成的血栓,应行手术治疗,溶栓效果不佳。已机化的或纤维化血栓,只能重新做瘘。,11,溶栓指征：内瘘堵塞时间在24小时之内，6小时内溶栓效果最好，血栓5cm。,尿激酶溶栓,尿激酶溶栓禁忌症：1、最近有颅脑、胃肠等活动性内出血史2、最近接受过大手术3、最近有严重的外伤史4、妊娠5、严重的高血压6、细菌性心内膜炎及心脏内血栓,12,尿激酶溶栓方法：1.尿激酶50万U+0
4、.9%NS20ml静推：在动静脉内瘘造瘘口上方10cm处轻扎止血带，使血管稍充盈，使用7号钢针在造瘘口上方距血栓2cm处动脉端（离心方向）穿刺，针尖指向血栓，见到动脉搏动性回血缓慢注入药液，注入后用手指轻柔按摩血栓形成处，并局部热敷，促进血栓的溶解。溶栓过程中在血栓上方扎弹 性绷带，保证局部药物浓度，每 15min放松 1次，可加强溶栓效 果。2.微量泵入：10-25ml/h缓慢泵入。3.凝血功能正常者再皮下注射低分子肝素钙。,13,溶栓成功标准：1.触诊内瘘震颤恢复； 2.听诊内瘘杂音响亮；3.彩超显示:血栓消失，血流恢复。,效果观察：每10-15分钟观察用药后全身及局部有无出血；每0.5-
5、1h听诊内瘘杂音一次，观察内瘘震颤恢复情况；患者出现内瘘震颤及血管杂音即可停止用药，如未出现，可连续使用三天，三天不能再通者可手术取栓或重新造瘘。,14,溶栓前护理：1、绝对卧床休息，抬高患肢20-30度，注意患肢保暖，不可按摩患肢，以免血栓脱落。2、充分了解患者有无溶栓禁忌症，血压状况，凝血功能，询问血栓形成的时间及次数。3、做好心理护理。,15,溶栓后护理：1、患者绝对卧床休息，制动患肢约2天。2、禁止将患肢抬高，以避免突然减弱局部血流，防止再次形成血栓。3、定期对患者凝血功能进行复查，观察病人有无出血倾向等。4、观察造瘘处穿刺口有无出血。5、观察内瘘震颤恢复情况，出现内瘘震颤及血管杂音即
6、可停止用药。6、患者饮食宜清淡易消化，保持大便通畅。,16,护理对策,治疗原发病、保护血管、合理选择血管,术前护理,严格无菌技术、正确手术方法,包扎松紧适宜、保温、观察是否通畅、禁止护理操作、加强功能锻炼,术中护理,术后护理,17,护理对策,准确测量体重、慎用降压药、穿刺血管的选择、 熟练穿刺技巧,透析前护理,预防感染、掌握压迫的力度及时间、合理使用促红细胞生成素,透析后护理,透析中护理,病情观察、准确设置血流量及肝素量、避免过多过快超滤,18,预防护理,1.动静脉内瘘使用不宜过早。一般应于术后10-12周，待静脉管壁增厚、管腔增大、血流量充足，即 静脉动脉化后开始使用。2.避免受压。 （勿戴
7、较重的东西、手枕于头下、测量血压等）。3.指导患者进行内瘘侧肢体活动，保持内瘘局部清洁干燥。4.绑扎压 脉带压力应适宜。透析结束后压迫针孔15-30分钟，按压力度以摸到震颤，内瘘无渗血为宜。,19,5.教会患者对动静脉内瘘的自我观察。时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊。6.穿刺局部护理 。皮下有淤血、肿胀时，局部涂抹喜 疗妥软膏2-3次d，并给予热敷。7。预防低血压 的发生。8、采用绳梯式扣眼法穿刺。穿刺时进针要轻、准、稳，争取一次成功。9、严格控制水、盐的摄入，避免超滤过多。控制体重，每次脱水量不超过体重的3%-5%。,预防护理,20,11、根据透析患者凝血情况调整肝素用量，及
8、时应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的药物 。,12、血栓发生在6小时之内用尿激酶溶栓。,10、调节升红细胞药物用量 。,预防护理,21,健康宣教,1.内瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能带饰品。2.睡觉不要将内瘘侧肢体放于枕后，不能长时间太高于心脏水平，尽量避免侧卧于内瘘手臂侧，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。3.内瘘侧肢体避免提重物。4.教会患者自我判断内瘘是否通畅的方法。如果震颤或杂音消失，内瘘处有触痛，应及时去医院就诊。5.适当活动内瘘侧手臂。避免内瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以防出现大出血，但护腕不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。6.戒烟酒，指导合理饮食。,22,谢 谢,23,
