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1、“四查十对”与药师的判断性服务,1,内容提要,一、诊断和用药不符为主的处方分析 二、用法用量不当为主的处方分析 三、药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析 四、增加ADR 五、提高用药水平的措施,2,药房的窗口是药品的出口，能否把好窗口这一关，直接影响到临床的整体用药。卫生部2004年8月颁布实施新的处方管理办法，要求药师审查处方要做到“四查十对”即判断性服务。,3,目前药师在调剂药品时，既要按“四查十对”快速、准确地调配药品，又要为病人作出较为详细的用药解释，同时还要避免病人排队等候，这确实是对药师高水平药学服务的要求。,4,按照处方管理办法管理标准要求,制订药师调剂处方工作程序。处
2、方调配由调配组(2人)协调共同完成。审查药品名称、规格、数量、用法用量；药师的判断性服务重点在“四查十对”：,5,查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；,6,核对后检查用药适宜性、过敏试验及结果、用药与临床诊断相符性、给药途径是否正确、处方中是否有重复用药、是否有临床意义的相互作用和配伍禁忌；发药由药师资格人员进行用药指导，包括用法、用量、注意事项、不良反应。,7,“四查十对”是控制医院药学服务及全程化的药学服务环节质量，达到早期干预药品不良反应、降低药品不良反应发生率，减少药源性损害的目的，具有较大的社会效益
3、和经济效益。“四查十对”是不合理处方分析模式，药师对每张处方进行查对是事前管理药师的判断性服务，可以防止医疗事故，现以处方实例分析如下。,8,一、诊断和用药不符为主的处方分析,9,急诊科患者张某，男，57岁临床诊断：胃肠炎处方： 对乙酰氨基酚片0.510片 Sig： 0.5 必要时 po分析：,10,A、胃肠炎以恶心呕吐、腹痛腹泻为主要症状，选止吐剂、缓解平滑肌痉挛剂、止泻剂等对症处理；B、若伴有头疼、发热等症状，应在诊断栏写明。否则，仅诊断为胃肠炎而选用对乙酰氨基酚，与用药不符。,11,内科患者陈某，男，30岁临床诊断：失眠症处方：丙戊酸钠片 0.2100Sig：0.2 tid po分析：A
4、、本药为广谱抗癫痫药，虽有抑制r氨基丁酸(GABA)作用，但未见报道用于失眠症；,12,B、本药不良反应较多，如消化道反应，肝肾损害及血细胞减少，这与常用的催眠剂苯二氮卓类安全有效性比较，明显不占优势；C、失眠治疗首选苯二氮卓类，分为唑仑类、氯氮卓类，且有新一类催眠剂(唑吡坦)等，交替使用可提高疗效，减少依赖性。故认为丙戊酸钠片用于失眠症不妥。,13,皮肤科患者周某，男，33岁临床诊断：湿疹处方：头孢妥仑匹酯片0.110片3盒Sig：0.2 qd po分析：A、本品使用说明书中适应证不包括湿疹，且有可能引起皮疹等不良反应。,14,B、本品半衰期为1.3 h，使用说明书要求bid。处方qd给药，
5、用法不妥；本品为酯化物，餐后服用生物利用度高，宜饭后服用，药师应作补充交待；,15,C、本品为第三代口服头孢菌素类，对因湿疹等原因引起的皮肤感染可选用，故若患者为湿疹继发皮肤感染，则可以选用，但医师应写明诊断为皮肤感染便于药师审查。,16,儿科患者陈某，男，9岁临床诊断：咽-扁桃体炎处方：0.9氯化钠注射液250ml林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd2次分析：,17,A、咽-扁桃体炎按内科学第6版治疗方法，首选青霉素类，若患者青霉素有过敏史，次选大环内酯类或一代头孢菌素类，林可霉素未被选用。,18,B、林可霉素的不良反应较多，如胃肠道反应、过敏反应、肝毒性，少数可见中性粒细胞下降及血小板
6、下降，本例患儿年仅9岁，尤应引起注意。C、林可霉素静脉给药半衰期4.0h，临床用药须知及本品使用说明书均要求应q8 h或q12 h给药，本处方qd给药不妥。,19,急诊科患者黄某，男，50岁临床诊断：上呼吸道感染处方：0.9氯化钠注射液250 ml青霉素G钠盐800万u2次Sig：ivgtt，qd 皮试(-)分析：,20,A、上感多由病毒感染引起，少数也可由细菌引起或由病毒感染继发细菌感染，是否为细菌感染应查局部病灶是否相符且检查血常规，由此权衡是否必要应用抗生素，若合并病毒感染，还应使用抗病毒药物。,21,B、青霉素G钠盐半衰期仅为30min，且抗菌药后效应(PAE)短，若静脉给药，即使考虑
7、患者依从性，至少应bid给药，qd显然不妥，且本例抗菌药物仅用2 d，疗程偏短。,22,C、考虑到上感患者多门诊治疗，若确诊为G+菌感染且程度较轻者，可试用每日序贯疗法，即青霉素G钠盐第一次给予静脉滴注后，每隔68 h分别给予第二次和第三次口服青霉素类，如阿莫西林，以完成每日药物治疗，待症状体征控制后，改为口服青霉素类序贯疗法35 d为宜。,23,D、皮试()医生处方应该写中文“阴性”，保证出现医疗纠纷时，病人不怀疑医疗文书更改。,24,二、用法用量不当为主的处方分析,25,赖某，女，23岁临床诊断:外伤处方：头孢拉定胶囊0.2520粒3盒Sig：0.5 tid，po分析：,26,A、外伤感染
8、的预防用药，一般应该选择广谱抗生素。B、因本品口服制剂消除半衰期小于1 h，且几乎没有抗菌药后效应(PAE)，属时间依赖型抗生素，为确保该制剂疗效，应q6 h服用，这一点无论是药品使用说明书及最新的药学专著均为统一要求。,27,卢某，女，35岁临床诊断：小乳症术后处方：5葡萄糖注射液250 ml酚磺乙胺注射液2.0Sig：ivgtt qd氧氟沙星注射剂100mlSig：ivgtt qd,28,分析：A、酚磺乙胺静脉给药后1 h达峰浓度，维持46 h。常规用法：手术期止血每天23次，每次0.250.75，故即使每日1次大剂量，也不能明显延长止血时间，给药6 h后作用渐消。建议：酚磺乙胺按每46
9、h重复静脉给药一次或转为口服片剂维持止血作用为宜。,29,B、小乳症手术通常为清洁手术，用氧氟沙星注射剂抗菌预防给药，是否必要，应对医师提示：氧氟沙星注射剂100ml，未写明含量。,30,霍某，女，43岁临床诊断：盆腔炎处方：5葡萄糖注射液250 ml酚磺乙胺注射液1.0维生素C 1.0Sig：ivgtt qd,31,0.9氯化钠注射液250 ml林可霉素注射液1.8 g3 d Sig：ivgtt qd替硝唑注射液100 ml3 d Sig：ivgtt qd,32,分析：A酚磺乙胺用法不妥，理由同本类例2。,33,B、林可霉素半衰期4 h，qd给药难以维持最低抗菌血药浓度，故至少应bid给药；
10、一次性给药1.8 g剂量过大(因1次大剂量致死的个案国内已报道多例)，增加不良反应的几率，应密切注意观察。建议1次用0.61.2 g为妥；也可采用序贯疗法，静滴给药后可每隔6 h口服克林霉素常释制剂，一次给药0.1 50.3，食物不影响其吸收。,34,师某，男，23岁临床诊断：疱疹处方： 氯化钠注射液 0.9%250ml 阿昔洛韦注射液 0.52 Sig: ivgtt bid 阿昔洛韦0.130片3盒 Sig:0.3 bid po,35,分析：A、阿昔洛韦口服和静脉注射两种剂型联合用药，存在重复使用，容易导致急性肾衰。B、阿昔洛韦口服吸收后半衰期为2.5 h，应每日5次给药，至少每日3次给药；
11、每日2次口服给药不足以维持24 h有效抗病毒疗效。,36,宋某，男，18岁临床诊断：支气管炎处方：0.9氯化钠注射液250 ml头孢拉定注射液3.0利巴韦林注射液0.5Sig：ivgtt qd3天,37,分析：A、支气管炎主要病原体是病毒和细菌可能混合感染才有必要抗病毒与抗菌药同用。B、头孢拉定静脉给药至少bid；利巴韦林静滴或口服半衰期均为0.52 h，静滴应bid给药，口服应每天34次。,38,C、支气管炎抗感染疗程3 d，偏短，症状、体征改善后应改为口服头孢拉定序贯疗法用35 d为妥。,39,三、药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析,40,乔某，女，30岁诊断：胆汁反流性胃炎处
12、方：奥美拉唑胶囊，莫沙必利片，环酯红霉素片，甲硝唑片，复方消化酶胶囊。分析：,41,A复方消化酶胶囊含有8种消化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多时活性高，奥美拉唑为质子泵抑制剂，使胃液分泌减少；故在发药交代应该建议奥美拉唑晨起空腹及晚睡前服，复方消化酶胶囊应三餐时服。,42,B环酯红霉素及复方消化酶均在肠道崩解、溶出，若同服，前者对后者中胰酶有破坏作用，而后者减弱前者的抗菌活力。故在发药交代应该环酯红霉素餐前空腹服用可避免。C环酯红霉素、甲硝唑均有肝毒性，故在发药交代应提醒患者注意肝功变化，尤其有肝病史者。,43,刘某，男，29岁临床诊断：前列腺炎 处方：左氧氟沙星胶囊，碳酸氢钠片，多西环素片，特拉
13、唑嗪片，云南白药胶囊分析：,44,A、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液pH过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。B、与抑酸剂同服，由于胃内pH增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。,45,向某，男，45岁临床诊断：缺项，经过了解是肠炎处方：0.9氯化钠注射液250 ml阿米卡星0.2山茛菪碱10mg克林霉素0.6Sig：ivgtt qd3天,46,分析：A.克林霉素与抗蠕动药(山茛菪碱)联用，可延迟结肠内毒素排出，对机体不利；B克林霉素与阿米卡星联用，加重神经肌接头阻滞毒性。,47,四、增加ADR,48,潘某，女，30岁临床诊断：非淋菌性尿道炎 处方：交沙霉素片，强力霉素片，斯皮仁诺胶囊三者
14、联合服用。分析：,49,A以上3种药物均有肝毒性，联用后更应注意患者肝功能情况，若有肝功常应及时调整用药。B、食物对交沙霉素吸收有影响，应空腹给药；食物对强力霉素吸收影响较小，考虑其对消化道的刺激，故餐后服用；斯皮仁诺餐后服用可提高其生物利用度。,50,王某，男，34岁临床诊断：缺项，经过了解是胃炎 处方：西咪替丁联用克林霉素。分析：A、二者皆有神经肌肉接头阻滞的毒性，联用毒性累加。B、胃炎用克林霉素不符合治疗常规。,51,韦某，女，31岁临床诊断：缺项，经了解是妊娠高血压综合征并支气管哮喘急性发作处方：0.9氯化钠注射液500 ml庆大霉素注射液24万u Sig：iv gtt qd25葡萄糖
15、注射液250 ml25硫酸镁注射液10ml Sig：iv gtt qd2,52,分析：A、庆大霉素与硫酸镁均有神经肌肉接头阻滞毒性，两者联合毒性增加，应防止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障碍； B、镁与庆大霉素合用时，可使庆大霉素与血浆蛋白的结合率下降，庆大霉素活性此时明显提高，毒性增大；,53,C、庆大霉素对胎儿的耳产生毒性作用，整个妊娠期禁用庆大霉素，建议禁止两者联用。,54,患者，男性，47岁临床诊断：感冒、发热处方：0.9氯化钠注射液250 ml头孢哌酮/舒巴坦3.0gSig：iv gtt qd2,55,分析：审查处方药师发现患者已经饮酒，处方退修，医生认为没关系、密切观察就可以并重新签名
16、确认。药师告诉护士应该严密观察病人，可能出现的戒酒硫样反应表现。,56,结果：输入药液30min，患者出现头晕、头痛、寒战、心痛伴有呼吸急促。查体：T 38.0、P 92次/min、R 20次/min、BP 110/75mmHg，神清，面部潮红，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，心音正常、率齐，未闻及杂音。医生给予地塞米松10mg和能量合剂加入5%葡萄糖注射液中静滴，急诊留观，吸氧，症状逐渐减轻，生命体征稳定后离开急诊科。,57,五、提高用药水平的措施,58,必须提高药师的判断性服务能力按“四查十对”模式审查处方，较以往的“三查七对”要求提高，增加了查用药合理性，对临床诊断，药师不仅要熟悉药
17、物，还需了解临床知识，同时注意与医师的沟通技巧，并做好对等候患者的解释。,59,应建立药师审查处方考评制度，减少事后点评，提高审查处方的工作质量，保证用药安全，使药师群体向知识型服务转化，不仅局限于少数临床药师，这样更有利于加速药师职业的健康发展。,60,药师前瞻性的判断性服务能力会对合理用药评估及用药警戒产生重大影响，“四查十对”是临床药学工作的重点和药师参与治疗病人的切入点。它不但要求药师提高业务素质，加强自身磨练和修养，还要求药师将社会需求与提高自身价值结合起来，承担起临床药学发展和医院药师的重任。,61,药师在调配处方药品时能够进行前瞻性合理用药评估及用药警戒的判断性服务是早期防范用药
18、错误和药源性疾病最有效措施。,62,合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。基于上述问题，为更好的与临床配合提高医疗水平，为患者提供安全有效的药物，药师的判断性服务可以采取以下措施:,63,（1）判断性服务发现问题及时纠正。审查中发现问题及时与医生联系，请予更正。,64,（2）权衡利弊综合分析判断。在医疗实践中一些药物之间存在着不良的药物相互作用，但因治疗需要必须合在一起使用，此时则应根据具体情况进行判定，对必须合用，而合用后毒副作用增加的药物应严格控制剂量。如地高辛与螺内酯合用则必须严格审查控制地高辛的使用剂量，以防毒性增加。,65,（3）配合治疗
19、合理建议。对于一些长期应用易出现不良反应而临床又必须长期服用的药物，如长期应用奇诺力与强地松可加重胃溃疡，我们则建议临床加入胃黏膜保护剂或抑酸剂，以加强 对胃肠的保护。对于一些使用时间过长的，易引起不良反应的药物及时提醒临床适时停药。,66,（4）集中总结共同讨论判断。对于一些问题较集中的科室，写出书面用药分析，在临床交班时与临床医生进行交流共同探讨。（5）严格把握患者的用药时间。在审查中对有特殊使用要求的药物则在药单上注明“分开服用”，“餐后”，“餐中”等字样，以提示患者注意。,67,（6）同一处方的审方与发药交代为同一药师，了解病情，可以减少沟通次数，提高工作效率，更有利于避免不合理用药。实践证明药师通过判断性服务审查处方参与药物治疗，为患者安全有效地使用药物起到了积极的促进作用，是防止医疗用药差错事故的有效方法。,68,药师的判断性服务 是药品管理法、处方管理办法授予药师的权利 是“保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益” 的主要措施。 请批评指正 谢谢,69,
