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1、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则,麻醉科 罗远新,1,目录,外科手术预防用药基本原则,4,1,2,3,2,（一）外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,3,（二）外科手术预防用药基本原则： 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措
2、施。,4,手术切口类别,5,1. 清洁手术（类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,6,2. 清洁-污染手术（类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经
3、直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,7,3. 污染手术（类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,8,4. 污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,9,（三）抗菌药物品种选择 1. 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、
4、药物能否在手术部位达到有 效浓度等综合考虑。2. 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格 适当的品种。3. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选 择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟 杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,10,（三）抗菌药物品种选择 4. 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性 杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5. 对某些手
5、术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术 前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6. 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,11,（三）抗菌药物给药方案 1. 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭
6、手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。,12,（三）抗菌药物给药方案2. 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,13,目录,
7、外科手术预防用药基本原则,4,1,2,3,14,不同手术预防性应用抗生素的推荐用法,黄宇光，姚尚龙等.麻醉口袋书M,15,不同手术预防性应用抗生素的推荐用法,黄宇光，姚尚龙等.麻醉口袋书M,16,不同手术预防性应用抗生素的推荐用法,黄宇光，姚尚龙等.麻醉口袋书M,17,不同手术预防性应用抗生素的推荐用法,黄宇光，姚尚龙等.麻醉口袋书M,18,不同手术预防性应用抗生素的推荐用法,黄宇光，姚尚龙等.麻醉口袋书M,19,-内酰胺抗生素中,青霉素类和头孢菌素类以其高效低毒在临床上得到广泛应用,但其过敏反应尤其是青霉素的过敏反应居各类药物之首。青霉素过敏者头孢菌素类药物的交叉反应性5%-10%。青霉素的
8、皮试确实有预测价值，但是头孢菌素皮试的预测价值争议很大，目前还没有循证证据支持头孢皮试筛选价值。熟练掌握急救措施、详细的询问患者病史、密切观察用药后的情况，时刻保持紧惕,20,目录,外科手术预防用药基本原则,4,1,2,3,21,过敏性休克的抢救措施,1.切断过敏源：立即停止所有可疑药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器；2.保持呼吸道通常：立刻给予吸氧处理，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管；3.尽早建立静脉通路。4.抗休克治疗：（1）肾上腺素： 肌肉注射，成人0.2-0.5mg（1:1000），小儿0.01mg/kg（1:1000），每5-15分钟重复给药一次直到临床症状改善。,22,过敏性
9、休克的抢救措施,出现低血压休克或对初始治疗的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血压，可给予肾上腺素1-5ug/kg.min（儿童0.1-1ug/kg.min）持续静脉滴注维持。（2）补充生理盐水等保证足够的组织灌注。5.抗过敏治疗：（1）糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。可选用氢化可的松200mg或高剂量甲泼尼龙（可用至30mg/kg）；缓慢滴注；或静脉推注地塞米松5-10mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。,23,过敏性休克的抢救措施,（2）抗组胺药物：通常肌注异丙嗪25-50mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，抗过敏治疗。,24,
