围术期栓塞症课件.ppt

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1、,围术期栓塞症,围术期栓塞症是麻醉和手术期间十分严重的并发症，它包括由血栓、气栓、羊水栓塞、脂肪栓塞、器械相关性栓塞等，可导致围术期肺栓塞、脑栓塞及其他重要器官栓塞，严重者可导致病人围术期死亡。应该引起十分重视，及早预防和判断，及时处理，保障病人生命安全。,概念,通常指栓子（血栓、空气、异物等）在血管内阻塞血液流动而导致阻塞血管远端而导致的组织器官缺血缺氧。 根据阻塞部位不同有：,动脉系统栓塞,静脉系统栓塞,概述：动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界异物进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。 心源性 （风心病和冠心病形成的左心内血栓）

2、 血管源性（动脉瘤栓子、动脉硬化斑块脱落） 医源性 （动脉留置导管、动脉气囊反搏、药物）,动脉性栓塞 （围术期急性动脉栓塞）,脑栓塞,冠心病体外循环心脏搭桥手术和换瓣手术围术期使用抗凝药 围术期由于应激激活凝血途径 恶性肿瘤可使血液粘稠度增高 止血药物可使血凝增强动脉置管后冲洗过程引起空气栓塞脂肪栓塞（骨科手术和药物）颅内动脉瘤栓塞术,四肢动脉栓塞,临床特征为肢体“5P”征：疼痛(pain)：开始在栓塞部位，渐向远侧延伸，可随栓子 移动。 感觉异常(paraesthesia)：袜套形感觉障碍。运动障碍(paralysis)：肌肉坏死麻痹。无脉(pulselessness)。苍白(pallor)

3、。当腹主动脉分叉处产生鞍状栓子栓塞时， 则症状更严重。除有双下肢动脉阻塞性症状外，常有全身 反应，如头晕、恶心、呕吐和腹痛，老年人甚至发生休克。,静脉系统血栓塞,患者，女性，68岁， 因车祸致右股骨颈骨折28天，准备行人工右股骨头置换术，术前下肢超声提示双小腿静脉丛血栓形成，对此未行治疗处理。患者行L2，3腰硬联合阻滞麻醉。手术开始后，患者生命体征平稳，BP 115/70mmHg ，HR100110次/min，SPO299%。手术37min时，患者突然诉烦躁、憋气，BP 95/50 mmHg，HR突增至140次/min，RR 2528次/min，SPO2逐渐降至60%,立即给予氢化考的松、镇静

4、、加大吸氧流量、听诊双肺呼吸音清晰。手术57min时患者仍诉胸闷、憋气，心率增快至150次/min，考虑“急性肺栓塞”， 静脉输注低分子右旋糖苷500ml，肝素钠2000u 、罂粟碱30mg ； ECG示：窦性心动过速，QT出现，广泛T波倒置，ST-T改变。给予西地兰0.4mg静注， 手术85min时听诊左下肺靠近腋中线部位出现明显的胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗糙；手术95min时结束，患者仍述胸闷、憋气，HR150次/min、BP 105/52mmHg、RR 35次/min 、SPO298%， 胸部螺旋CT显示左下肺外周血管栓塞，在ICU给予尿激酶溶栓等治疗，术后5h，患者胸闷、憋气症状缓解患者

5、术后20d痊愈出院。,病例一,肺血栓栓塞症,危险因素,血流缓慢：久病卧床、肢体固定血管内皮损伤 （1）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露。有静脉 手术史和静脉曲张包括裂伤和挫伤（拉钩应注意） （2）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括： 化学性损伤药物，如下肢输液 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血药物的应用； 恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质 ）,肺血栓栓塞综合征(PTE),促使静脉血栓形成的因素：1、血流缓慢。2、创伤和感染并累及周围静脉。3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等。4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓

6、性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠 ，肿瘤压迫等）。PTE病理生理变化主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。,原因,深静脉血栓形成脱落，发生率高达44.7-62.9%，致死性肺栓塞0.2%肺血栓栓塞症11%死于发病后1小时,PTE对肺循环的影响,PTE对心脏的影响,PTE对体循环的影响,呼吸循环 功能改变,诊断,1.突然发生的呼吸困难、焦虑不安 2.肺梗塞综合征：胸膜疼痛，伴有（或无）咳血 3.循环虚脱或晕厥 4.心电图改变，ST-T异常，心律紊乱，房性或室性 早搏，右束枝传导阻滞，急性大块肺栓塞表现为1-4波倒置，肺性波、电轴右偏 5.低氧血症，PaCO2与PetCO

7、2分离（PaCO2 PetCO2 ） 6.肺血管造影是诊断肺栓塞最特异的方法7.线胸片缺乏特异性,全麻期间肺血栓栓塞症的表现,存在周围静脉血栓形成的危险因素术中突然出现的血压下降或心搏骤停发绀、氧饱和度下降血气分析：PaCO2与PetCO2分离（PaCO2 PetCO2 ）排除麻醉药过量、大失血、压迫下腔静脉、过敏性休克、迷走神经反射、张力性气胸等食道超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断,机械阻塞作用 神经体液因素 低氧,肺动脉收缩导致肺循环阻力增加 肺动脉高压 右室后负荷增高右室壁张力增高右室扩大右心功能不全,右心扩大致室间隔左移使左室功能受损心输出量下降体循环低血压或休克,治疗,一般处理：呼

8、吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器,预防,避免术前长期卧床休息；下肢静脉曲张患者应用加压弹力袜，促进下肢静脉回流；已确诊下肢深静脉血栓者，安置腔静脉滤器；下肢、盆腔有血栓性静脉炎，存在高凝状态有血栓形成倾向者，术前可考虑应用低分子肝素抗凝；积极治疗原有内科疾病如心衰、红细胞压积过高等疾病。,脂肪栓塞综合症 (FES ),病例二,患者，男，53岁，因右股骨颅骨折，在全麻下行股骨头置换术，术前检查示2型矽肺，其余正确，麻醉后维持平稳，手术进行到35分钟时（处理股骨髓腔）心率突然下降至次/分，血压不能测到，立即静注麻黄素，旋即心跳停止，心肺复苏，心

9、跳恢复，呼吸机维持纯氧控制呼吸，氧饱和度70-80%,全身发绀，数分钟心跳再次停止，经抢救90分钟后宣告死亡。 法医尸检报告死亡原因为：在矽肺的基础上右股骨颈骨折后并发肺脂肪栓塞，肺动脉及毛细血管腔血栓形成导致急性呼吸循环衰竭。,脂肪栓塞综合症是指脂肪小滴进入循环并导致一系列临床症状和体征的临床症候群.典型临床表现是围术期出现呼吸功能不全,脑功能障碍和皮肤粘膜淤斑三联征。 1861年Wenker首次报道在一名死于严重胸腹创伤的铁路工人肺血管内发现脂肪小滴，此后FES作为一种独立的疾病得到承认。,5%,5%,80%,10%,急性胰腺炎糖尿病脂肪肝化疗骨髓炎,大面积软组织损伤腹部手术体外循环肾脏移

10、植术妇产科手术吸脂术,流行病学资料,骨折 血肿挤压 释放出脂肪滴 创伤应激反应 进入血循环 血液流变学改变 血小板减少 吸附血小板、血细胞 红细胞破坏 出血 脂肪滴增大（脂栓） 贫血 进入肺部 通过肺循环 栓塞脑、心、 肾 分解出游离脂酸 栓塞肺血管床（机械性阻塞） 化学性肺炎 出现呼吸困难、低氧血症 相应脏器病变,非全身麻醉可以表现以上现象，在全麻以上症状难以表现，在前述因素存在时，充分给供氧下不明原因的进行性发绀、低血压应警惕严重肺栓塞的发生，有时唯一的临床表现是心律失常,临床分型,暴发型：伤后迅速昏迷，死亡率很高。（脑栓塞为主）临床型：伤后有2448小时的潜伏期。呼吸和心动过速，高热。随

11、后出现呼吸困难，神志不清、昏迷。眼结膜、肩、胸部皮下有出血斑点。实验室检查：血色素、血小板减少、血沉（70mm/h），血、 尿、痰中有脂肪球，明显的低氧血症（氧分压6050mmHg）。片显示肺部呈“暴风雪”样改亚临床型： 症状不典型,胸部X线改变,治疗,1.尽量少搬动病人，减少骨折端活动2.术中置入髓内钉和假体时防止髓内压力剧增3.血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，强调预 防治疗休克,维持有效的血容量 4.防止缺氧损伤，密切监测血氧饱和度和进行血气分析5.呼吸支持疗法: 保持血氧分压 呼吸机辅助呼吸。6.保护脑功能 头部降温、脱水、高压氧治疗7.肾上腺皮质激素药物,气体栓塞,病例三,患者，

12、女，43岁，反复右侧腰腹部疼痛5年，行造影检查等确诊为右输尿管中段结石，肾积水。血糖为7-8mmol/L。在腰硬联合麻醉下行输尿镜下钬激光碎石术。麻醉平面T9-S5。患者生命体征平稳，术中采用高压冲水泵（无压力标志），2袋灌注液（每袋4000ml）接入输尿管器械进行冲洗，手术进行1小时，两袋灌洗液全部放完，术者提醒巡回护士换冲洗液，巡回护士拿第一台手术剩下的灌洗液（1000-2000ml）换上，术者发现术野出现气泡，手术继续进行1分钟，患者突然大叫“啊”一声，双手猛抓胸部，头剧烈摆动，烦躁不安，很快意识丧失，呼吸困难，口唇发绀，SPO2下降为80%，RR8-10bpm，HR60bpm,BP测不

13、出。抢救病人中行右锁骨下静脉穿刺置管，抽出大量红色泡沫气体，最终病人抢救无效死亡。,患者，女，77岁，因胆囊炎胆总管结石急性发作入院，既往无特殊病史查体：T 38.2HR 72次分BP 14.58.5kPa，ECG大致正常，连硬外麻醉下行胆囊切除胆总管探查术，麻醉效果佳，平面T4T12，静脉给予林格氏液，面罩供氧，每分钟3L，探查腹腔胆囊切除及胆总管取石时血压波动在13.58.0kPa上下，患者无适反应，SpO299，因胆总管内炎性渗出物多，不易刮净，向胆总管内注入3双氧水120ml冲洗消毒，突然脉搏波消失，血压测不到，意识消失，发绀，心搏和呼吸停止。立即行胸外心脏按压，气管内插管人工呼吸，同

14、时静注肾上腺素1mg，ECG示室颤，静注利多卡因100mg无效，胸外200J电击除颤，恢复窦性心律，2分钟后又转为室颤，再次静注利多卡因，胸外电击除颤后又转窦性心律，但12分钟左右又转为室颤 ，终因抢救无效死亡,气体栓塞,病例四,空气栓塞是一种由多量空气迅速进入血循环 阻塞心血管所引起的栓塞。主要分为静脉空气栓塞(VAE)和动脉空气栓塞(AAE)。VAE的发病率以体外循环心内直视手术最多达79%，座位后颅窝手术及剖宫产手术中发生率次之。国内未见相关统计报道。国外报道空气栓塞死亡率为15%-50%。,临床表现与实验室检查,(一)一般治疗1.体位:左侧卧位,头低足高. 2.迅速增加手术野的静脉压3

15、.充分给氧 4.减浅麻醉5.对症处理(二)气体的处理 从右心抽出空气是理想的处理方法.中心静脉导管在心脏中 的位置可能是能否抽到气体的主要因素。(三)静脉内推注乙醇溶液(四)高压氧治疗(五)静脉逆行温血灌注 治疗原则:防止空气继续进入和排出心腔内气体,治疗,预防重于治疗,羊水栓塞,女，25岁，1孕足月头位，术前（当天）血常规，凝血功能检查结果正常。在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术开始前测麻醉平面T8以下，下午5：15开始手术，麻醉效果好，5：22剖出胎儿，剖出胎儿后大约一分钟，产妇突然咳嗽2声，约1分多钟后发现监护心率减慢，血压下降，之后SPO2下降。喊叫产妇发现其意识模糊。紧急气管插管，抽

16、血查血常规，肾功能电解质，DIC全套，同时以血管活性药维持循环，静注氢化可的松200毫克，紧急备浓红及血浆。半小时后实验室结果回报血小板低至48(正常100-300），凝血功能PT.APTT延长2倍以上，FIB明显降低，3P，D二聚体阳性。此缩手术台上术口开始出现渗血难止，小便少。经输入血浆1500ml， 浓缩红900ml。至7点，渗血明显减少，循环基本稳定。用酚妥拉明10毫克静注，扩张肺血管。8点多钟，出血停止，生命征平稳，小便量可。关腹结束手术，9点多钟，产妇呼吸可，拔气管导管，意识恢复好后送回病房,病例五,羊水栓塞(AFE)是一种产科急症,它指大量羊水进入母体循环后引起患者肺栓塞,休克,

17、弥漫性血管内凝血的综合征. 由于其较为罕见，发生迅速、凶险，病理生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时做出处理，因而母婴死亡率很高。,死亡率高达60-80%,病理生理机制,MODS,临床表现,在分娩过程中或产后短期内先出现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，而后表现为突发的发绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难表现和低血压。有半数患者在发病后1小时内死亡。,美国全国羊水栓塞登记处5年病例临床症状体征分析,诊断,诊断标准急性发生的低血压或心跳骤停急性低血氧 呼吸困难、发绀或呼吸停止凝血障碍 有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其他原因可以解释上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫产术或是产后30分钟内对于出现的症状和体征不能用其他疾病来解释,治疗,(一)抢救性治疗措施1针对肺动脉高压，右心衰，休克及低氧血症，采取降低肺动脉高压，强心和氧疗策略2.针对过敏性休克，氢化可的松抗休克治疗3.针对DIC(肝素，输注血液成分，抗纤溶治疗)(二)产科处理(三)防止肾功能衰竭,目前主要是血流动力学支持和针对凝血功能障碍给予成分输血,器械相关性肺栓塞,中心静脉导管/漂浮导管置管血栓形成或气囊破裂,心房起搏器留置线折断后碎片,中心静脉导管/漂浮导管置管血栓形成或气囊破裂,心房起搏器留置线折断后碎片,谢谢,