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1、深静脉血栓的评估、预防与护理,目录,深静脉血栓形成（DVT）概念,DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征(VTE)。,下肢静脉解剖,下肢深静脉血栓形成,肢体制动长期卧床活动减少,手术创伤感染,妊娠产后外科大手术后,病因,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态,深静脉血栓（ DVT ）量表简介,深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）,评分风险,无危险,6分,低风险,7-10分,中风险,10-14分,高风险,15分高风险每周评估两次：周一、周四,中风险每周评估一次：周一,预防措施,低风险,基本措施,高风
2、险,基本措施+物理措施+药物措施,中风险,基本措施+物理措施,指南推荐的DVT的预防措施,基本预防措施,基本预防措施,踝泵运动,物理预防措施,梯度压力弹力袜（GCS）,足底静脉泵（ VFP）,间歇充气加压装置（IPC）,药物预防措施,DVT类型及临床表现,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。周围型：血栓局限于小腿深静脉从，表现为小腿的疼痛和压痛。混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，延股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型
3、，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,血栓形成,24 36 小时,20%,临床症状,观察要点观察是重点,1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,观察要点观察是重点,4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙
4、龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。,辅助检查,血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L）彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影,治疗,普通肝素一般采用静脉给药低分子肝素-出血性不良反应少,溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。,A抗凝 B溶栓,C手术取栓 D其他,下腔静脉滤器,护理,1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢体制动，禁止按摩、
5、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,护理,2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 髌骨下 10cm,护理,3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷,护理,4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。,护理,5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时
6、间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,并发症,出血,（最常见）,肺栓塞,（最严重）,并发症,肺栓塞临床表现,呼吸困难,胸痛,咯血,晕厥,其他,咳嗽,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。急性肺栓塞的急救护理：立即使患者平卧避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动报告医生同时给予高浓度吸氧，建立静脉通道，心电监护积极配合抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏。,肺栓塞-沉寂的“杀手”,住院患者大约1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢 静脉80% PE患者起病时无 临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内 发生易漏诊及误诊：国内 对肺栓塞的警惕性不高， 正确诊断率低，漏诊率 达80%以上,深静脉血栓重在预防,
