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1、皮肤与软组织感染课件,1.定义、分级,皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections，SSTI）化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、脓疱病、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。通常按病情严重程度将SSTI分为4级1级：无发热，一般情况良好2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症3级：中毒症状重，或至少有一个并发症，或有肢残危险4级：脓毒症或感染危机生命,SSTI分级处理原则,Eron L J, Lipsky B A, Low D E, et al. Managing skin and so
2、ft tissue infections: expert panel recommendations on key decision pointsJ. J Antimicrob Chemother, 2003, 52 Suppl 1(1):i3-17.,2. 分类诊断,根据SSTI病因、发病部位及病情轻重可大致分为浅表皮肤细菌性感染：感染仅累及表皮真皮层，包括毛囊炎、疖、痈、脓疱病、蜂窝织炎、丹毒和化脓性汗腺炎等继发性SSTI：包括如手术切口感染、创伤感染、烧伤感染、咬伤感染、感染性囊肿及脓肿、糖尿病足溃疡及压疮感染等，感染较重，常累及表皮真皮及皮下组织坏死性软组织感染：病变累及皮肤及深层结构
3、，特点是皮肤、皮下组织、筋膜或骨骼肌坏死，如急性坏死性筋膜炎等,3. 常见致病菌,常见的浅表局限性SSTI，主要致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌继发性SSTI因涉及的原发病种类复杂，感染类型各异，致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌及巴斯德菌属等，金黄色葡萄球菌中社区获得性感染常为MSSA，但近年来发现CA-MRSA引起的皮肤脓疱病或蜂窝织炎坏死性软组织感染致病菌复杂，有单菌种和多菌种感染，主要是需氧菌和厌氧菌混合感染，如梭菌属和化脓性链球菌混合感染等，多菌性感染常见于会阴部及下肢,4. 常见SSTI脓疱病,脓疱病（impetigo）浅表皮肤感染好发于夏季，常
4、见于儿童脓疱病分为非大疱型、大疱型和葡萄球菌烫伤样皮肤综合征非大疱型脓疱病A组溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌小水疱脓疱破裂金黄色厚痂以局部治疗为主，莫匹罗星软膏外用病灶分布广泛并有全身症状者，可予全身应用抗菌药物,4. 常见SSTI脓疱病,大疱型脓疱病噬菌体II组金葡菌（常见71型）常见于新生儿和幼童散在大疱湿润鲜红创面形成浅棕色漆状薄痂发热及全身症状少见耐酶青霉素、红霉素或克拉霉素MRSA流行区域：复方磺胺甲基异噁唑、克林霉素、利奈唑胺或万古霉素,4. 常见SSTI脓疱病,葡萄球菌烫伤样皮肤综合征金葡菌广泛的大疱和表皮剥脱皮疹清亮大疱破裂大片表皮松解MRSA流行社区：万古霉素MSSA：苯唑西林
5、或萘夫西林,4. 常见SSTI急性淋巴管炎,急性淋巴管炎 （acute lymphangitis）又称为丹毒或流火侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症不化脓，好发于四肢或面部可出现全身症状如发热，外周血白细胞通常升高，足癣及丝虫病为常见的诱发因素多由A组溶血性链球菌所致，C组、G组溶血性链球菌少见，偶见由金葡菌引起,4. 常见SSTI急性淋巴管炎,急性淋巴管炎 （acute lymphangitis）治疗：休息、抬高患肢。可用50%硫酸镁局部湿敷早期轻症感染可肌内注射普鲁卡因青霉素，成人每日40万-160万U，分1-2次，或口服阿莫西林或口服头孢氨苄、头孢拉定重症患者应住院接受青霉素G 200万U
6、 q6h 静滴治疗急性危重者宜给予耐酶青霉素或万古霉素静脉滴注,4. 常见SSTI急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute cellulitis）细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性化脓性炎症常出现临近淋巴结肿大，可形成局部脓肿、局部皮肤坏死易发因素：皮肤外伤、皮肤小损伤、皮肤感染,4. 常见SSTI急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute cellulitis）A组溶血性链球菌、其他溶血性链球菌属（如C组和G组溶血性链球菌）和金葡菌为主要的病原菌，在新生儿中B组溶血性链球菌有时亦可引起本病非化脓性蜂窝织炎的病原菌通常为溶血性链球菌，可选用青霉素、阿莫西林或第一代、第二代头孢菌素化脓
7、性蜂窝织炎多为葡萄球菌感染，可选用耐酶青霉素或头孢唑林；在CA-MRSA流行地区，应予以多西环素或利奈唑胺等口服药物重症患者予以万古霉素、利奈唑胺或达托霉素静滴,4. 常见SSTI急性坏死性筋膜炎,急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）一种广泛、严重的皮肤软组织感染，以皮下组织坏死为特征，尤其是筋膜坏死分型：I型为多种细菌的混合感染，病原体包括至少一种厌氧菌（大多为拟杆菌属或消化链球菌），一种或多种兼性厌氧菌（除A组链球菌外的链球菌属），肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属）II型：也称为溶血性链球菌坏疽，由A组溶血性链球菌单独或合
8、并其他细菌（多为金葡菌）引起，好发于四肢III型：由海洋革兰氏阴性病原菌（如弧菌属）所致,4. 常见SSTI急性坏死性筋膜炎,急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）细菌常见入侵途径包括外伤（如撕裂伤、擦伤）、污染性腹部手术（如穿透性腹外伤、内脏穿孔）或其他手术、直肠周围脓肿、褥疮或小肠穿孔临床表现：局部皮肤红、肿、热、痛，质软，边界不清，淋巴管炎和淋巴结炎少见起病3-5天内，受累皮肤颜色逐渐发紫、发黑，出现大疱并破裂，可见明显的皮肤坏疽（类似皮肤烧伤）本病进展迅速，因此快速诊断十分重要，可提高生存率。影像学检查在病程早期最为有用，CT和MRI提示皮下及面部水肿、组织内气体，可于蜂窝织炎相鉴别,4. 常见SSTI急性坏死性筋膜炎,急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）治疗一旦诊断成立，必须立即进行外科清创。对高度怀疑患者，亦需直接外科干预。应彻底清除坏死皮肤、皮下组织及筋膜，直到出现正常筋膜，敞开伤口24小时后通常需要再次检查，以确保初次清创充分初始抗菌治疗需覆盖厌氧菌、肠杆菌科细菌、金葡菌及链球菌属经验性治疗包括3个联合方案：万古霉素+头孢吡肟+庆大霉素+甲硝唑万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦+庆大霉素万古霉素+亚胺培南或者美罗培南，不能耐受万古霉素者可使用利奈唑胺或达托霉素,
