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1、XX县医疗乱象专项整治行动工作方案为加强医疗机构服务质量控制与安全管理体系建设，强化医务人员行为监管，规范医疗机构管理，保障医疗质量，确保人民群众医疗安全，现结合我县实际，制定本工作方案。一、工作目标通过开展卫健系统医疗乱象专项整治工作，督促各级各类医疗机构切实履行主体责任，健全医疗机构服务质量和安全管理体系与机制，进一步提高医疗机构及其医务人员规范管理和依法执业水平，全面提升医疗服务质量，改善服务态度，改进行业作风，健全完善内部管理制度，推动建立长效管理机制，保障医疗安全，维护人民群众的健康权益。二、重点任务扎实做好全县医疗机构的医疗服务质量隐患排查整治工作，推进医疗机构狠抓整改落实，全力保
2、障医疗服务质量安全。（一）加强医疗质量安全管理L严格落实医疗质量管理办法和江苏省医疗质量管理实施办法。各医疗机构要建立医疗质量安全管理体系，建立完善医疗质量安全管理制度、医疗技术管理制度，全面加强流程管控，进一步强化医院感染预防控制和血液采集、运输、保存、使用管理。2.认真开展法律法规培训。各医疗机构要组织医务人员认真学习医疗机构从业人员行为规范加强医疗卫生行风建设“九不准”及相关卫生法律法规（执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则卫计委第12号、护士条例，学习教育要求全员参加；通过开展法律法规培训，强化医疗机构和医务人员法律意识，认真贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理各
3、项规章制度，严格依法依规执业。（二）开展医疗质量安全检查1 .重点检查医疗机构设置医疗质量管理部门和医疗质量管理人员工作情况，严肃查处违法违规行为。检查医疗机构医疗质量管理核心制度落实情况，严肃查处医疗质量管理制度不落实或者落实不到位而导致医疗质量管理混乱的情形Q2 .重点检查医疗技术临床应用及药品、医疗器械、耗材等使用情况，严肃查处违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术等行为。3 .重点检查医务人员临床诊疗指南及技术操作规范执行、临床路径实施等情况，严肃查处违反卫生健康相关法律、法规、规章制度或者技术操作规范造成严重后果的情形。4 .重点检查医院感染管理、医疗废物管理、血液安全管理等重要环节
4、管理，严肃查处不规范行为。（三）整治违法违规医疗执业行为1 .非法行医行为。从严查处无证行医、使用非卫生技术人员从事医疗服务以及未注册或未变更注册医护人员开展诊疗活动等行为。2 .出租、买卖证照及承包科室行为。严厉打击医师出租、出借转让医师执业证书，医疗机构买卖、转让、租借医疗机构执业许可证以及出租、承包科室等行为。3 .医疗欺诈行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、术中加价、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。4 .发布虚假违法医疗广告。打击通过报纸、电视、网络、户外广告牌发布虚假违法医疗广告和虚假医疗信息以及超出医疗广告审查证明发布医疗广告的行为。5
5、.不规范转诊行为。严禁医务人员通过介绍患者到本单位或其他医疗机构检查、治疗、住院、购买医药产品收取提成等不规范转诊行为。6 .超范围行医行为。整治超出核准登记的诊疗科目、技术范围开展医疗服务和超出登记床位数量收治病人等行为。（四）开展“三合理”检查1 .合理检查方面。主要整治大型检查指征不强、临床检查不合理、重复检查、检查项目打包过滥、检查结果不准确、检查阳性率不高、以及检查收入与医务人员个人收入挂钩等问题。2 .合理用药方面。主要整治临床用药方法不合理、用药剂量不合理、给药时间不合理、重复用药、滥用抗菌药物、辅助用药指征不明确或无指征联合用药等违规用药现象。3 .合理治疗方面。主要整治临床治
6、疗不合理、未按临床诊疗指南及操作常规治疗、小病大治、降低门槛住院、违规使用高值医用耗材、医疗核心制度落实不到位、对患者知情告知不到位等问题。（五）建立“三合理”检查制度为规范医疗机构执业行为，每季度开展一次“三合理”检查评审，要求第三方机构对医疗机构住院病历、门诊处方进行点评。对存在问题进行通报，并对检查排名倒数的单位进行公示。（六）规范医疗文书书写严格按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范处方管理办法）等规定，规范医疗机构病历书写和管理。严格执行医疗机构病历管理规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历，严格按照要求好病历保存，严查病案缺项、信息不全、医师未签名、漏记录以及丙级病历等现象。（七
7、）整顿行业作风严查医疗行风建设“九不准”规定落实情况，整治收受红包、拿回扣、违规统方、态度生硬等行为，查医护人员医德医风考评、奖惩机制落实情况，包括有章不循、落实不力、激励作用不强等问题；查信用体系执行情况，强化医疗机构及医护人员信用体系建设。三、检查对象全县各医疗卫生机构。四、工作安排（一）动员部署阶段（20XX年5月29日-6月1日）县卫健局成立XX县医疗乱象专项整治工作领导小组（见附件），由卫健局局长任组长，各分管局长任副组长，相关科室负责人为成员，领导小组下设办公室，由医政医管科负责专项整治日常工作。各医疗机构要根据本方案部署开展相应的活动，召开动员部署会议，组织学习有关法律、法规和规
8、章，同时结合本单位实际，运用多种形式，在医务人员中广泛开展职业道德教育和法制纪律教育，各单位应成立相应的领导小组并制定工作方案，并于20xx年6月1日前上报卫健局医政医管科806室。（二）自查自纠阶段（20XX年6月2日-6月5日）。各医疗机构要组织科室、医务人员逐条对照整治内容开展自查，要针对自查出来的问题，举一反三，查找容易产生不规范行为的主要科室和主要环节，认真分析原因，制定防范措施，即查即改，并根据相关法律法规，制定和完善相关管理制度，并于6月5日前将自查及整改情况上报卫健局医政医管科806室。县卫健局设立举报信箱，公布举报电话和电子邮箱（、）,认真受理群众对医疗乱象的投诉和举报。（三
9、）监督检查阶段（20XX年6月6日-12月20日）。卫健局组织检查组重点检查三合理、超范围行医、非法行医、超范围行医、不规范转诊、出租证照及承包科室、医疗欺诈、虚假医疗广告等方面。（四）总结提升阶段（20XX年12月20日-12月31日）。及时对检查中存在的问题进行通报，督促整改，确保专项整治工作取得预期成效。对存在问题较多的医疗机构，下达整改通知书，限期整改，同时列入重管单位，加大检查力度。对整治重点落实整改情况回头看，全面总结整治成果，对发现共性问题制定完善的管理制度，对典型经验做法及时总结推广，推动建立规范医疗行为、医疗服务质量安全的长效管理机制。五、工作要求1 .加强领导，周密组织。县
10、卫健局成立医疗乱象专项整治工作领导小组，统筹协调，部署推进，抓好落实，全面做好卫健系统医疗乱象专项整治行动。各医疗机构主要负责人是开展此次专项整治活动的第一责任人，分管领导要切实抓好分管范围内的各项工作，并压实到每一名责任人。各单位要切实加强领导，明确责任，强化措施，推进专项整治活动。2 .统一思想，提高认识。医疗服务质量关系医疗服务安全，关乎广大群众的健康权益，各地要高度重视，充分认识加强医疗服务质量监管的重要性，确保专项整治行动取得实效。3 .突出重点，确保成效。在医疗乱象专项整治工作中，以医疗机构内部质量控制检查为重点，以外部质量控制为补充，牢牢把握专项整治行动重点环节，扎实推进。在专项
11、工作检查中，对于违法违规问题发现一起，处理一起，绝不姑息，确保专项整治工作取得实效。对工作不力，导致人民群众严重不满，医疗乱象得不到有效整治的，以及发生重大社会影响事件的，将严肃追究责任Q4 .加强宣传引导，营造整治氛围。各医疗机构要积极开展正面宣传，策划相关活动，大力宣传卫生健康行政部门净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力措施，为开展专项整治行动营造良好的舆论氛围。附件：1.xx县医疗乱象专项整治行动工作领导小组Zxx县医疗乱象自查自纠报表（一）3 .xx县医疗乱象自查自纠报表（二）4 .xx县医疗乱象专项整治检查表（三合理一规范）5 .不合理处方检查评分细则XX县医疗乱象专项整治行动工
12、作领导小组附件2XX县医疗乱象自查自纠报表（一）医疗机构名称：（盖章）填报日期：年月日单位名称辖区内单位总数检查单位数不合格情况行政处罚情况医疗质量管理医疗质量安全核心制度落实查处案件数罚没款金额1万元吊销医疗机构执业许可证单位数吊销诊疗科目单位数吊销医师执业证书医师数医院未成立医疗质量管理委员单位数业务科室未成立医疗质量管理工作小组单未制订医疗质量管理制度并组织实施单位首诊负责制度未落实的单位数三级查房制度未落实的单位数分级护理制度未落实的单位数会诊制度未落实的单位数值班和交接班制度不未落实的单位数疑难病例讨论制度未落实的单位数急危重患者抢救制度不符合的单位数术前讨论制度未落实的单位数死亡病
13、例讨论制度未落实的单位数查对制度未落实的单位数手术安全核查制度未落实的单位数手术分级管理制度未落实的单位数新技术和新项目准入制度未落实的单位数危急值报告制度未落实的单位数病历管理制度未落实的单位数抗菌药物分级管理制度未落实的单位数临床用血审核制度未落实的单位数信息安全管理制度未落实的单位数位数数数附件3XX县医疗乱象自查自纠报表（二）医疗机构名称：2020年月日自查内容发现数量（起）处理意见医师出租、出借、转让医师执业证书（挂证）无证行医医疗机构买卖、转让、租借医疗机构执业许可证或医师执业证书超出登记范围开展诊疗活动使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作违规开展禁止类技术免疫细胞治疗其他违规开
14、展计划生育手术违规开展限制类技术违规开展干细胞临床研究和治疗制售假药出具虚假证明以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品违规获取或开展角膜移植违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植拆分医疗服务项目未按规定公示药品、医用材料及医疗服务价格乱收费和不正当价格行为欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为虚假诊断夸大病情或疗效利用“医托”术中加价其他医务人员违反九不准行为其他违反医疗法律法规行为发布违法医疗广告通过网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体发布虚假医疗信息医疗机构负责人签字:XX县医疗乱象专项整治检查表（三合理一规范）医疗机构名称：检查内容检查要点检查方法检查结果1.合理检查
15、1.1严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症，超出常规检查的其他检查，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用。以降低病人检查费用，先胸片后CT、磁共振等）顺序进行。随机抽查连号住院病历40/20/10份，重点查找是否存在过度检查，检查阳性率大于70%。1.2医师对诊断明确病人，不得再进行同一性质的其他检查，不得同一检查项目在较短时间内反兔进行，是否认可上级或同级医院检查结果，如需重新检查，医师必须在病历中详细记录原因。抽查诊断明确的连号住院病历40/20/10份，重点查找是否存在重殳检查2.合理治疗*2.1*医疗机构对出院患者平均住院日应提出明确的要求，并制定缩短平均住院日的
16、具体措施，增加病床使用率，缩减患者床位等待时间，降低患者住院费用。查看医院平均住院日及车位使用率及相关数据，考核措施。2.2医疗机构按规范开展临床路径与单病种工作，遵照国家路径版本制定路径表单，建立临床路径信息管理系统，职能科室开展质量监管。查看临床路径、单病种实施病种目录表，现场查看信息系统、路径版本，查看临床路径开展情况汇总表（查看路径入组率及完成率）、抽查10份临床路径病历检查内容检查要点检查方法检查结果2.合理治疗2.3医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗，相关指南、规范等应及时更新，医务人员培训率必须达到100%至少查看临床科室
17、相应诊疗指南和规范，查看培训记录，至少抽查2名医生关于本科室指南和规范的知晓度2.4医师严格掌握患者收住院治疗的各项指征，按照“小病小治、大病大治”的原则，优先选择安全、有效、经济的治疗方式。抽查连号住院病历40/20/10份、2-3天/3-4天处方，重点检查是否存在不符合入院指征的病例，是否存在不必要的治疗，有无替代方案说明，是否征得患者知情同意2.5执行高值耗材使用管理制度，建立审批、使用管理机制，优先使用国产耗材，限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。查看高值耗材院内审批、使用管理机制文件资料。使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品（查看资料）。查使用过高值耗材（疝气补片、钢板等）的病历
18、各5份。检查内容检查要点检查方法检查结果3合理用药3.1抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。抽查手术登记连号病历10份；抽查慢支、肺部感染等感染性疾病病历10份；注意有无不合理联合用药。3.2规范合理使用活血化瘀类、神经营养类药品抽查脑血管病历10份；抽查糖尿病、高血压病历各5份；注意有无不合理联合用药。3.3规范合理使用辅助用药，重点检查质子泵抑制剂类、维生素类、免疫调节剂的使用抽查心脑血管疾病、感染性疾病、骨科疾病、消化系统疾病、手术病历共15份；注意有无不合理联合用药。4.规范服务4.1严格执行十八项核心制度，
19、重点抽查三级医师查房、值班交接班制度、查对制度、手术分级、手术安全核查、会诊制度、危急值制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度（手术审批、术前讨论、危重讨论等）。抽查2名人员十八项核心制度掌握情况；现场查看疑难病历、手术病历、死亡病历、输血病历共10份，抽查交班本、至手术室检查手术标识、抽查急会诊人员资质与到达时间，检查医院危急值项目登记本及病程中处理记录。检查内容检查要点检查方法检查结果4.2*医疗机构必须加强便民惠民服务，在门诊显著位置公示医疗服务项目和收费信息，向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务，或者提供相应的费用清单，
20、有条件的医院可设置自助设备方便病人及时查询。到门诊、住院处实地察看。4.3医疗机构严格执行知情同意制度，履行知情同意签字手续。抽查20份内科连日病历，10份手术连日病历。4.4医院是否准确执行医疗服务价格政策、住院费用是否实行“一日清单制“，是否存在拆分医疗服务项目（是否存在重复收费、分解收费），未按照项目和计价依据收费等行为。抽查10份出院病历，查住院诊疗费、护理费、床位费、空调费等收费情况。5毒麻药品5.1麻醉印鉴卡；相应处分权医师；麻醉药品采购、储存、使用登记，实行双人双锁管理、监控报警装置、保险柜、消耗管理等；相关制度。现场查看，提问管理要求检查人员签字:检查日期:检查组组长签字:不合
21、理处方检查评分细则考核内容与评分标准一下列情况为不规范处方。1 .处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2 .未使用药品规范名称开具处方的；3 .药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；4 .用法、用量使用“遵医嘱，“自用”等含糊不清字句的；5 .开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；6 .单张门急诊处方超过五种药品的；7 .无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；8 .开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；二、下列为超常处方，每张处方扣10分。L无适应证用药；9 .无正当理由开具高价药的；10 .无正当理由超说明书用药的；11 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
