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1、个体工商户登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称（选填）统一社会信用代码（设立登记不填写）联系电话邮政编码经营场所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号电子商务经营者口是口否口设立（仅设立登记填写）出资额万元（人民币）申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。）口变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项（可多选）
2、原登记内容变更后登记内容口名称口经营场所口经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。）口出资额口变更组成形式口个人经营家庭经营口个人经营口家庭经营口变更经营者姓名、住所注:本申请书适用个体工商户申请设立、变更、备案、注销。口联络员口参加家庭经营的家庭成员姓名备案（仅备案填写）口经营者及家庭成员信息（设立登记必填项，变更经营者、备案家庭成员填写）经营者姓名经营者性别经营者民族经营者文化程度经营者政治面貌经营者身份证件类型经营者身份证件号码固定电话移动电话职业状况经营者住所组成
3、形式个人经营口家庭经营参加经营的家庭成员姓名参加经营的家庭成员身份证件类型参加经营的家庭成员身份证件号码参加经营的家庭成员政治面貌（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页）注销（仅注销登记填写）注销方式普通注销简易注销注销原因口停止经营口转型升级为企业其他清税情况已清理完毕口未涉及纳税义务事项指定代表/委托代理人信息（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）申请人签署（
4、必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。（-）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合市场主体名称有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。以网络经营场所作为经营场所登记的，仅通过互联网开展经营活动，不擅自改变其住宅房屋用途用于从事线下生产经营活动。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和
5、地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。经营者签字：参加经营的家庭成员签字（仅家庭经营）：年月Il注：1、申请登记为家庭经营的，以主持经营者作为经营者登记，由全体参加经营家庭成员在“申请人签署”中签字予以确认。2、香港、澳门、台湾居民个体工商户或台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”或“个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表个体工商户经营者（港澳居民）登记表姓名性别出生日期身份证件类型身份证件号码身份证件有效期固定电话移动电话职业状况文化程度住所身份香港居民澳门居民（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页
6、）注：住所、固定电话、移动电话须填写经营者在经营场所所在地的相关信息。个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表姓名性别出生日期身份证件类型身份证件号码身份证件有效期固定电话移动电话职业状况文化程度住所身份口台湾居民台湾农民台湾农民身份证明文件名称:文件编号:（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页）注：1、住所、固定电话、移动电话须填写经营者在经营场所所在地的相关信息。2、申请登记为台湾农民个体工商户的，应当提交台湾农民身份证明文件，包括加入台湾农业组织证明或台湾农民健康保险证明或台湾农民老年津贴证明等。联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处，可另附）注：1、联络员主要负责本个体工商户与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。
