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1、中医妇科治疗胎水肿满2例病例分析专题报告例一隋XX,女，30岁，已婚，1972年2月9日初诊。妊娠六月余，肢面浮肿，按之凹陷，腹部胀大，与日俱增，未及两旬，体重即增加6.5公斤，腹围几近足月妊娠。伴见身体重困，胸隔胀满，呕恶不纳，心悸气促，动辄气喘，小便短少，妇产科诊断为急性羊水过多。舌苔薄白而腻，脉象沉滑，关上小滞，证系脾胃湿盛，胞中蓄水。拟健脾利湿，降逆和中为法。处方云茯苓、茯苓皮各15克，炒白术9克，福泽泻、淡猪苓、五加皮、赤小豆各18克，清半夏、大刀豆（打）各9克，广陈皮6克，全紫苏4.5克，天仙藤12克,36剂，水煎服。二诊（2月19日）药后肿势渐退，腹满喘促亦轻，腹围较前缩小，呕吐
2、泛恶已止。腰酸腿软，心悸眠差，苔腻渐退,脉仍沉滑,依前法加益气安神之品。处方云茯苓、茯苓皮各15克，炒白术、淡猪苓、川草薜各9克，赤小豆18克，广陈皮6克，菟丝子、炒杜仲各9克，远志肉9克,夜交藤12克，紫苏4.5克，5剂，水煎服。三诊（3月7日）上方连服十余剂，浮肿续退，腹围缩小，体重略减、食纳增加，遂停药，嘱服参苓白术丸，日二付，白水送下，服至半月。产前随诊，未见羊水明显增多，足月顺产一男婴。【按】本例以妊娠六月余，肢面浮肿，腹部胀大逾常，体重迅增，其来也骤，西医诊为急性羊水过多。乃因中运不健，水湿停留，内蓄胞中，外渍肌肤所致、中焦湿盛，气机阻碍，胃失和降，故呕恶食少，胸瞩满闷；湿阻于肺，
3、宣降失司，则呼吸喘满，动辄气促，颜面浮肿；肾为胃关，肾虚关门不利，则小便短少，此即沈克封所谓“有形之水病也”。故主以四苓散加味，重在利水除湿以济其标急。方中白术、二苓、泽泻、赤小豆等燥湿健脾，通利水道，茯苓皮、五加皮等以皮治皮，而消水肿；清夏、大刀豆、陈皮等理气和中而止呕逆。方中紫苏一味散表和中，通彻表里，协同利水药以祛湿，同理气药以和胃，同术、苓以安胎。二诊加菟丝子、炒杜仲补肾安胎；远志、夜交藤以安心神，俾行水而不伤胎，祛邪而不碍正因获效颇捷。末诊予参苓白术丸健脾益肺兼能渗湿，用善其后，也缓图其本之意。例二刘XX,女，28岁，己婚，1972年11月9日初诊。妊娠三个月时，足胫开始浮肿，现已五
4、个月，肿势益加，肢肿面浮，按之凹而不起，胁腹胀满，喘咳气促，食人则吐，小便短少，大便清薄，腹围增大超过妊娠月份，妇产科诊为羊水过多。去岁曾在妊娠六个月时，因患此疾，调治失宜，导致流产。因此心怀恐惧，特由外地来津就诊。视其面浮色苍，舌淡苔厚腻，脉沉弦滑，余如前述。此乃气机壅滞，脾肺气虚，水湿不行，湿与气结，拟理气化湿，健脾和中为治。处方天仙藤、云茯苓各18克，炒白术、白扁豆、淡猪苓、冬瓜皮，黄黄皮各12克，大腹皮、清半夏、枇杷叶各9克，香附米4.5克，生姜皮2克，紫苏梗4.5克，香佩兰6克，4剂，水煎服。二诊（11月14日）浮肿渐退，小便略多，胁肋胀满轻减，呕吐恶心已止。惟咳嗽未已，而浮仍在，舌
5、苔厚腻渐退，脉象如前。肺主肃降又为水之上源，前法佐宣肺之品再进，以求尽得。处方天仙藤18克，香附米6克，云茯苓、炒白术、白扁豆、淡猪苓、冬瓜皮、黄黄皮各12克，桑白皮、子黄苓各4.5克，光杏仁6克，紫苏梗4.5克，生姜皮2克，4齐!J,水煎服。三诊（11月18日）药后浮肿续退，咳嗽偶有，腹围缩小，食纳渐增，四肢酸楚，大便尚软。上方加太子参15克，又服4剂，浮肿基本消退，腹围已近正常，食眠称佳，精力亦健，遂停药观察，之后安产无恙。【按】本例西医诊为羊水过多，见有足胫浮肿延及肢面,按之如泥，胁肋院腹胀满，喘咳呕吐，漫短便澹等症。乃脾不运湿。肺失宣降，胎气壅郁。湿与气结所致，盖中运不健则纳少便澹，脾
6、不为胃行津，则胃失和降，食入则呕；肺气失宣，肃降无权，故咳喘面肿，小便短少；胎气壅滞，气不行水，内蓄胞中，下流膝胫，故足胫浮肿，腹围增大。气机不畅，则胁院张满。女科经纶引陈良甫语云：“胎气壅塞成湿，致身胁腹浮肿，喘急气促，小便涩，法当疏壅气；行水湿。”其所论病理、治法，颇与本例相适。故初诊治以理气行滞，健脾化湿，方用天仙藤散、五皮饮合方化裁。药以天仙藤、香附米理气，扁豆、白术，健脾，茯苓、猪苓利湿，冬瓜皮、黄黄皮、生姜皮、大腹皮消肿，清夏、杷叶、刀豆降逆消痰。二诊肿渐消，咳未止，遂加桑白皮、杏仁、紫苏梗宣肺气，使水精四布，并加黄苓清胎热，安胎元，遂获病愈。小结以上两例西医均诊为“羊水过多”按羊
7、水过多系指羊水超过2000毫升以上者，病因尚不明确，常发生在妊娠五、六月间，设调治失妥，每易导致早产。根据本病的临床表现，当属于祖国医学胎水肿满的范畴，最早记载见于金匮要略妊娠篇，如说:“妊娠有水气，身重，小便不利，”“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下肿，如有水气状。”后人也称为“胎水”“子满”。如陈良甫说:“妇人孕至五、六个月，腹大异常，胸腹胀满，手足面目浮肿，气逆不安，此由胞中蓄水，名曰胎水。不早治，生子手足软短，有疾，或胎死腹中。”医宗金鉴说：“偏身俱肿，腹胀而喘，在六、七个月时者，名日子满。”中医认为：本病主要由水液停聚引起,与脾气虚弱，中运不健，以致水液调节失常有关，如女科经纶
8、引何松庵说:“妊娠三月后，肿满如水气者，古方一主于湿，大率脾虚者多。”此处，肾阳不足，膀胱气化失常，水道不利，或肺气失宣，肃降无权，不能通调水道，以及胎儿渐长，气机壅塞，或气滞不舒，气不行水等等，也均可导致水湿停聚，诱发本病。故沈氏女科辑要沈尧封说:“妊娠腹过胀满，或一身及手足面目俱浮，不外有形之水病与无形之气病而已。何则，胎碍藏府，机括不灵。肾者胃之关也，或关门不利，因而聚水；或脾不能散精行肺；或肺不能水精四布，此有形之病也。又腹中增一物，则大气升降之道窒塞，此无形之气病也。”其对本病之发生机理，作了较为全面的论述。个人体会，对于羊水过多的治疗，据“胎水”的生成原理和内经“诸湿肿满皆属于脾”
9、的病机，多采用健脾利湿顺气为主的治法，常选用四苓散、五皮饮合方化裁，关于急性羊水过多症，因标病甚急，当以利水除湿先治其标为主，否则，邪之不去，正气难安，易致早产，但水势稍煞即应转顾其本，不可渗利太过，以伤胎气。一般可选用防己黄芭汤化裁，益气渗湿。如气虚见症明显的，酌加参、枣等助之，肾虚症状明显的，加菟丝、杜仲等益之，此外肺气不利者宣之，气机郁滞者疏之等等，皆要随病机以赴。临床随症选药如下：健脾益气，野党参、生黄黄、炒白术、白扁豆、建莲肉等。渗湿利尿：白茯苓、淡猪苓、福泽泻、赤小豆、汉防己等。顺气：天仙藤、香附米、广木香、台乌药、广陈皮、紫厚朴、紫苏梗等。补肾安胎：菟丝子、炒杜仲、川续断、桑寄生、山萸肉等。养血安胎：秦当归、杭白芍、龙眼肉、女贞子等。宣降肺气：桔梗、杏仁、紫苏、柴胡、枳壳等。以上药物仅举其一斑，临床宣随症状偏胜灵活选用，俟肿势消退，即予补脾益肾以善其后。如案中所举例一靖案，以腹围增大迅速。伴有肢面浮肿，诊为脾虚湿盛，水蓄胞中，方用四苓散加味利水除湿，急则治标，俟水势稍退即健脾益肾，并以丸剂参苓白术善后；例二刘案，浮肿颇剧，按之没指，伴见胁腹胀满，咳喘，诊为脾虚湿盛，肺气不宣，兼夹气滞，选用天仙藤散、五皮饮合方化裁，理气行滞，健脾化湿，继而宣肺利气。两例一为水气偏盛。一为水湿兼滞，同中有异，治亦不同，临床宜其详审。
