第三篇第三章心律失常新课件.ppt

《第三篇第三章心律失常新课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三篇第三章心律失常新课件.ppt（118页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、循环系统疾病,成都医学院第一附属医院内科学教研室(心内科)吴奇,2022/12/9,3,复习,1、心功能不全的病理生理有哪些变化2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断3、如何诊断心功能不全4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些 5、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭6、如何选择利尿剂处理心功能不全7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证8、急性左心功能不全应如何抢救,2022/12/9,4,第三篇 循环系统疾病,第三章心律失常（ Arrhythmia ）,2022/12/9,5,1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药

2、物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法重点：病窦、房颤、室上速、房室传导导阻滞、室速的临床特征，诊断要点及治疗。难点：常见心律失常的心电图特征及原理。,讲授目的和要求,2022/12/9,6,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。,2022/12/9,7,心脏传导系统解剖Anatomy of the Conducting System,2022/12/9,8,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,2022/12/9,9,窦性心律特点Ch

3、aracter of Sinus Rhythm,起源于SN(窦房结)P 波在、aVF 导联直立60-100次/分P-R间期=0.120.20sP-P间期变异0.12sQRS0.10s-0.11s,2022/12/9,10,心律失常的定义,所谓心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常所致的心脏节律紊乱，可表现为心动过缓，心动过速，心律不齐或心脏骤停。几乎见于所有人，有心脏疾病者更易出现。,2022/12/9,11,心律失常的病因,心脏本身因素： 冠心病、风心病、心肌梗塞非心脏因素： 心脏以外的疾病、电解质紊乱、药物中毒、麻醉药物

4、、自主神经异常、手术,2022/12/9,12,心律失常的分类,按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常按发生时心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常,2022/12/9,13,按心律失常发生原理分,一、冲动形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏(房性、交界区性、室性)；逸搏心律(房性、交界区性、室性) 2. 主动性异位心律：期前收缩(房性、交界区性、室性)；阵发性心动过速(房性、交界区性、室性)；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,2022/12/9,14,二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）

5、病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常AVRT、AVNRT,2022/12/9,15,触发机制,心律失常的机制,1. 冲动形成异常 自律性增高触发活动后电位产生于动作电位的Phase3(early)or4(late)可触发心律失常,2022/12/9,17,心律失常的产生机制,2. 冲动传导异常：传导阻滞、折返,2022/12/9,18,折返机制（reentry）,发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,2022/12/9,19,快速性心律失常,期

6、前收缩心动过速扑动颤动,2022/12/9,20,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,2022/12/9,21,病史体格检查 ECG holter 运动试验食管心电图 心内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统,心律失常的诊断方法,窦房结功能测定房室与室内传导阻滞 心动过速不明原因晕厥,2022/12/9,22,心律失常的治疗,病因药物治疗电复律、除颤RFCA起搏治疗外科手术,2022/12/9,23,2022/12/9,24,缓慢心律失常病态窦房结综合征定义、

7、心电图特点、治疗原则房室传导阻滞的心电图特点、治疗原则快速心律失常心房扑动和颤动的心电图特点、治疗原则阵发性室上性心动过速的心电图特点、治疗原则室性心律失常的心电图特点、治疗原则,2022/12/9,25,窦性心律失常 Sinus Arrhythmia,窦性心动过缓 Sinus bradycardia窦性心动过速 Sinus tachycardia窦性停搏 Sinus arrest窦房传导阻滞 Sinoatrial block病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome,2022/12/9,26,病态窦房结综合征,Sick sinus symdrome简称病窦综合征，由窦房结及周围

8、组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,2022/12/9,27,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓(50次/分)窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓-心动过速综合征:慢-快综合征,2022/12/9,28,2022/12/9,29,窦房阻滞,2022/12/9,30,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状（与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现）HolterAtropine试验(2mg iv, 15min2000ms心房调博试验(少用),2022/12/9,31,禁用:减慢心率药物心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器慢快综合症： 安装心脏起搏

9、器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征治疗,2022/12/9,32,2022/12/9,33,2022/12/9,34,2022/12/9,35,如何诊断？,结合临床表现、ECG和holter检查，诊断为SSS窦性停搏、窦性心动过缓、变时功能不良高血压病,2022/12/9,36,本患者如何治疗？,择期行永久性人工心脏起搏器植入控制血压,2022/12/9,37,2022/12/9,38,2022/12/9,39,2022/12/9,40,单腔起搏器：常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳

10、（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏；三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房+右室三腔起搏器和右房+双室三腔起搏。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张性心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动改善心功能。,2022/12/9,41,心动过缓的病人，晕厥的病人，如果有心动过缓引起来一些相关的症状，症状要确定和心动过缓是相关的，有相关的依据，或者心电图hotter上已经明确有因为心动过缓引起的心电图的改变，比如就需要装起搏器。 如果是房室传导阻滞三度的，就需要装三腔起搏器。 如果是房颤的病人就需要装单腔起搏器。

11、 如果有器质性心脏病，就需要安装ICD，因为他有一级预防和二级预防的治疗。如果同时合并有心衰、心脏扩大的病人建议装CRTD，他是一个心脏同步化的三腔起搏器。对于扩张型心肌病的病人，不单是面临心衰的问题，还面临着恶性心律失常的风险，心衰的病人50%以上死于恶性心律失常，所以，这样的病人在hotter上面发现有室速，我们就建议装 ICD，如果有更好的条件，建议装CRTD。既治疗心衰的问题，又能解决心律失常的问题。,2022/12/9,42,2022/12/9,43,房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动,第三节房性心律失常,2022/12/9,44,病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者，持续性

12、房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状、心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,2022/12/9,45,心电图：P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,2022/12/9,46,原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物： 洋地黄、CCB(维拉帕米)、-B可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮:可转房扑为窦律,心房扑动治 疗,2022/12/9,47,心房颤动atrial fibrillation：Af,心室律（率

13、）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。,2022/12/9,48,病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后，心肺疾患发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为弧立性房颤,心房颤动,2022/12/9,49,房颤的分类,2022/12/9,50,临床表现,房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整；脉搏短绌。,2022/12/9,51,心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正

14、常或畸形（差传）。,心房颤动,2022/12/9,52,房颤患者心室率变得规则，可能为恢复窦律、转为房速、转为房扑、交界区性或室性心坳过速心室率变得慢而不规则：心电图检查有助于确诊。,可能为3度AVB,2022/12/9,53,心房颤动治疗原则：复律并预防复发、控制心室率、预防栓塞,（一）抗凝治疗（利用CHADS2进行危险分层）2，高危，华法林抗凝，INR:2.0-3.0 1，可考虑华法林抗凝或阿司匹林 0，可不需抗凝复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周；如需紧急复律，可用肝素抗凝；房颤持续不超过24小时，复律前无需抗凝,2022/12/9,54,心房颤动治疗,（二）转复并维持窦性心

15、律转复方法：药物转复、电转复、RFCA药物（IA奎尼丁、IC普罗帕酮、III类）,2022/12/9,55,心房颤动治疗,（三）控制心室率药物：BB、CCB、地高辛。无器质心脏病者，目标心率110bpm。无效者：植入起搏器AVN消融。室率慢的Af患者，RR间期5s，或症状显著者，植入起搏器。,2022/12/9,56,2022/12/9,57,入院时ECG,2022/12/9,58,心悸发作时的ECG,2022/12/9,59,2022/12/9,60,诊断,结合病史、临床表现、ECG，诊断为心律失常：阵发性心房颤动高血压陈旧性脑梗塞,2022/12/9,61,心房颤动的病因有：该患者最可能的

16、病因是：,2022/12/9,62,风心病、高血压、甲亢、心包炎、心肌病、肺心病等该患者最可能的病因是：高血压,2022/12/9,63,本患者的治疗原则,抗凝转复并维持窦律控制心室率,2022/12/9,64,第四节房室交界区性心律失常,交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速,2022/12/9,65,四、与房室交界区相关的折反性心动过速,AVNRT是最常见的PSVT,2022/12/9,66,多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,2022/12/9,67,AVNRT的发生机制：,阵发性室

17、上性心动过速,2022/12/9,68,2022/12/9,69,房室结折返性心动过速的心电图： 心率140250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,2022/12/9,70,临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,2022/12/9,71,治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalv

18、a动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者食管心房调搏术直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,2022/12/9,72,治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,2022/12/9,73,AVNR病例,2022/12/9,74,入院时ECG,2022/12/9,75,心悸发作时ECG,2022/12/9,76,2022/12/9,77,2022/12/9,78,五、预激综合征：AVRT,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束)

19、 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,2022/12/9,79,2022/12/9,80,2022/12/9,81,预激综合征,2022/12/9,82,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2022/12/9,83,2.反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形，节律整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆,预激综合征合并的心律失常,2022/12/9,84,3.预激综合症合并房颤或房扑： 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤,预激综合征合并的心律失常,2022/12/9,85,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏

20、定等）,2022/12/9,86,治 疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3. 经导管消融或外科手术,预激综合征,2022/12/9,87,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,2022/12/9,88,经导管射频消融术-预激综合征,2022/12/9,89,AVRT病例,2022/12/9,90,入院时ECG,PR间期0.12s，QRS增宽，起始有预激波，继发S

21、TT改变，V1的QRS主波向下,2022/12/9,91,心悸发作时ECG,快速、规则、形态和时限正常的QRS波群，频率193bpm，逆P位于QRS之后。,2022/12/9,92,诊断,心律失常B型预激综合征阵发性室上性心动过速：AVRT,2022/12/9,93,2022/12/9,94,术后ECG,与术前比，PR间期正常，预激波消失,2022/12/9,95,第五节室性心律失常,室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动,2022/12/9,96,室性心动过速,起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏。,2022/12/9,97,病 因,：各种器质性心脏病患者，

22、特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等,2022/12/9,98,临床表现,因发作时心室率、心动过速持续时间、基础心脏病变和心功能善而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速（30s,需药物或电复律终止）：常伴血流动力学障碍与心肌缺血。包括：低血压、晕厥、心绞痛,2022/12/9,99,心电图： 3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变； 心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始,室性心动过速,2022/12/9,100,图中箭头所示为心室夺获,2022/12/9,101,支持室上速并差传：由期前发生的P波开始P波

23、与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波）长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,2022/12/9,102,支持室速：室性融合波心室夺获房室分离（有室房逆传时消失）QRS波电轴左偏，时限0.14”全部胸导联QRS波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,2022/12/9,103,治疗原则：（1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗,室性心动过速,2022/12/9,104,(一) 终止急性发作：药物： 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘

24、酮或普罗帕酮静注。2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速： 可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,2022/12/9,105,（二） 预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融,室性心动过速,2022/12/9,106,ECG,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分 常见Q-T0.5，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，

25、可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。,尖端扭转性室速,2022/12/9,107,先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。,尖端扭转性室速-病因,2022/12/9,108,Tdp治 疗,1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 2.可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物, 不宜用IA、IC及III类药3. 临时心房或心室起搏4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂,2022/12/9,109,第六节心脏传导阻滞,程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,2022/12/9,110,房室传导阻滞,2022/12/9,111

26、,房室传导阻滞(A-V block:AVB),AVB：是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落。度AVB:有部分心房激动不能传入心室。度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。,2022/12/9,112,体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。,房室传导阻滞,2022/12/9,113, 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,度房室传导阻滞,2022/12/9

27、,114,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,2022/12/9,115, 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。,II度II型房室传导阻滞,2022/12/9,116,P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,III度型房室传导阻滞,2022/12/9,117,病因治疗。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,2022/12/9,118,复习思考题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2. 阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？3.房颤的治疗原则有哪些？4.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？5.如何诊断和处理病态窦房结综合征？6.房室传导阻滞的分型和治疗原则。7.抗心律失常药物的分类，及各类举例1-2种常用药物？,