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1、狼疮性肾炎指南,ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小球肾炎指南狼疮性肾炎EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎管理规范,ACR指南建议级别,A 证据来自于多中心随机对照研究（RCT）或文献荟萃分析B 证据基于单中心随机对照研究或非随机研究C 建议来源于共识、专家意见、病例报道,KDIGO指南建议级别,1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议，但是也有很多病人不需要未分级配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）,狼疮
2、性肾炎定义,ACR：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾脏损害的标准，即24h尿蛋白0.5g或大于+，和/或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）； 尿蛋白/肌酐0.5及活动性尿沉渣异常（非感染导致红细胞5/hp、白细胞5/hp或红/白细胞管型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义,流行病学,ACR：美国50%60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同国家或种族发病率不同。白人约12%33%，非洲裔美国人约40%69%，西班牙裔人约36%61%，亚洲人约47%
3、53%。EULAR未对发病率进行描述。,肾活检,ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、24小时尿蛋白定量1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24小时定量0.5g）加血尿（红细胞5/hp）；2）蛋白尿加细胞管型。,肾活检,EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。KDIGO：提倡以病理分
4、类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检,肾脏病理,肾脏病理,基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分别对各型狼疮肾炎进行分型治疗ACR、EULAR指出：评估急/慢性肾小球病变，同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗体相关的血管损伤等病变,型和型LN治疗,ACR：不建议使用免疫抑制剂（C）KDIGO：尚无循证学治疗依据 型：根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂（2D） 型：1）尿蛋白1g/d的患者需根据狼疮肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗（2D） 2）尿蛋白3g/d的患者，应使用激素或CNI治疗，具体用药同微小病变肾病（2D）
5、,型和型LN治疗,EUALR建议：以下情况可给予低到中等剂量GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d） 1、型LN存在电镜证实的足细胞病或间质性肾炎 2、型LN 24h尿蛋白1g，特别是同时存在肾小球源性血尿,/型LN治疗（诱导缓解）,三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗起始糖皮质激素ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C）KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也可用MP治疗，但尚无RCT研究EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d,/
6、型LN治疗（诱导缓解）,免疫抑制剂ACR：MMF与CTX作用相当 建议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔美国人及西班牙裔人群的首选药物（有细胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高建议用3g/d）（A） MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能更低（2g/d）（C） 年轻患者首选MMF，大剂量CTX会造成永久性性腺损伤（A）,/型LN治疗（诱导缓解）,ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A）欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，共6次（B）NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月1次，共6次（A）两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞降低等不良反应更少,/型LN治疗（
7、诱导缓解）,EULAR：推荐首选MPA（相当于MMF 3g/d，共6月）对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用3g）伴有预后不良因素（AKI、大量细胞新月体和/或纤维素样坏死）者可用NIH大剂量方案或口服CTX 2.0-2.5mg/kg/d，共3月,/型LN治疗（诱导缓解）,KDIGO：最初6个月的治疗MMF与CTX疗效相当，但是鉴于有研究认为在维持治疗阶段MMF较CTX有更高的复发率和持续更长时间的蛋白尿1g/d或Scr2mg/dl，所以尚不能认为MMF和CTX有等同的疗效比较MMF与CTX疗效的临床试验纳入重型LN患者比例较低，对于重症患者，首选CTX,/型LN治疗（诱导缓解）,KDIG
8、O：CTX应用建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方案严重病例（快速进展的肾衰竭、广泛的节段性坏死或新月体形成）给予NIH方案应用CTX的同时预防性给予女性患者亮丙瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能,/型LN治疗（诱导缓解）,KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解”提出了治疗反应的定义：完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐500mg/g部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定（波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿蛋白/肌酐应3000mg/g）治疗失败：无明确定义,/型LN治疗（维持治疗）,三个指南均建议小剂量GC+MMF或Aza治疗GC剂量ACR、KDIGO
9、：建议激素10mg/dEULAR：建议激素5.0-7.5mg/d,/型LN治疗（维持治疗）,Aza剂量ACR、EULAR：建议2mg/kg/dKDIGO：推荐1.5-2.5mg/kg/dMMF剂量ACR、EULAR：2g/dKDIGO：1-2g/d,/型LN治疗（维持治疗）,治疗疗程ACR：未给出明确疗程，认为没有足够证据来指导如何减量或停药EULAR：至少维持3年，先逐渐减停激素，之后逐渐减停免疫抑制剂KDIGO：获得完全缓解后继续治疗1年，再考虑将免疫抑制剂减量（2D）,/型LN治疗（维持治疗）,ACR、KDIGO：MMF在治疗效果、复发率或严重不良事件发生等方面均优于AzaKDIGO：不
10、能耐受Aza或MMF的患者可选择CNI（2C），如维持治疗减量后肾功能或蛋白尿恶化，应重新应用初始方案进行治疗（2D）,型LN治疗,3个指南均认为伴有增殖性病变的型治疗方案同/型临床表现为NS的单纯型：ACR：泼尼松0.5mg/kg/d+MMF 2-3g/d（A）EULAR：MMF（3g/d，共6月）联合泼尼松0.5mg/kg/d，也可选择CTX、CsA、他克莫司和利妥昔单抗和激素联合KDIGO：激素联合CTX（2C）、CNI（2C）、MMF（2D）或Aza（2D）,型LN治疗,正常肾功能和非肾病水平蛋白尿患者ACR：未作建议EULAR：建议应用AzaKDIGO：给予降蛋白尿和抗高血压药物治疗
11、，根据SLE肾外表现决定激素和免疫抑制剂的治疗（2D）,型LN治疗,ACR、EULAR：替代治疗为主，不推荐积极应用激素和免疫抑制剂EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避免腹膜透析以免增加感染风险KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）,其他治疗,若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟氯喹作为基础治疗24h尿蛋白0.5g的LN患者均应加用ACEI或ARB血压控制130/80mmHgLDL1g/L者进行他汀类药物治疗合并有TMA者，ACR、KDIGO均建议给予血浆置换治疗,难治或复发LN,ACR：初始治疗6月后效果不佳，MP冲击3d基础上换药（MMF、CTX互
12、换）（C），也可应用利妥昔单抗（C），CNI的应用未达成一致意见，但也有有效的病例报道EULAR：初始治疗3-4月无改善或6-12月仍未达到部分缓解或2年仍未达到完全缓解需改变治疗方案（MPA、CTX互换），可改用或加用利妥昔单抗。其他选择包括CNI和IVIG,难治或复发LN,KDIGO：多种治疗方案无效者可建议给予IVIG、利妥昔单抗或CNI（2D）复发：可用初始治疗方案，初始治疗为CTX者则推荐改用不含CTX的方案以防止CTX过量导致的不良反应（2B）EULAR和KDIGO建议：难治性LN或缓解后复发的病例应进行二次肾活检（未分级）,妊娠期LN治疗,ACR：/型LN妊娠患者治疗无疾病活动证
13、据：无需治疗轻度疾病活动：羟氯喹 200-400mg/d临床活动期LN：激素（能抑制疾病活动的剂量），避免使用氟化激素（地塞米松、倍他米松），如为减少激素剂量或为控制LN，联合Aza（不能超过2mg/kg/d）,ACR：妊娠时机,无重要脏器受累病情稳定至少半年，最好1年以上泼尼松小于10mg /d（最好隔日）免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年以上肾功能稳定（Scr正常，24h尿蛋白0.5g）APL阳性者，转阴3个月以上性腺功能正常,妊娠期LN治疗,EULAR：处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值50 mg/mmol持续6个月，GFR最好50 ml/（min1.73m2）的
14、患者，可计划妊娠。妊娠期间可以接受的治疗药物有：羟氯喹，小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应降低；乙酰水杨酸可降低先兆子痫的危险。,妊娠期LN治疗,KDIGO：未达到CR者要避免妊娠（2D）妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B）使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B）妊娠期出现LN复发，可用激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用Aza（1B）已接受激素或Aza治疗者，妊娠期不要减少剂量并持续使用至分娩后至少3个月（未分级）,LN的监测,实验室检查建议间隔（月）+：作者基于一个已发表的研究的观点,LN的监测,EULAR：活动性
15、LN患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血脂应在基线测定，并间断监测。监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一次，此后至少3-6月一次KDIGO：未提及,总结,三个指南原则一致，但各有特点KDIGO指南更着眼于全球，ACR、EULAR则更多关注本土患者的治疗非洲裔及西班牙裔对CTX效果差于白人，ACR建议此类患者首选MMF，KDIGO指南则认为全面考虑人种差异后，CTX的地位尚不能被MMF超越,总结,经济条件和药品可及性KDIGO指南建议，一些经济欠发达及药品可及性差的地区，Aza可作为/型LN初始治疗首选ACR仍建议MMF首选,总结,指南的制定是基于目前现有的证据，有其特定的背景，不可避免地具有一定局限性在使用指南时，需结合本土国情及社会经济因素等情况，同时结合每例患者的实际情况，制定最佳治疗方案。,
